dr n. med. Janusz Orzechowski
specjalista chirurg
Wrocław (dolnosląskie)


Artykuły i pubilikacje



Przepukliny – konferencje naukowe

Spis treści:

6. Wybór znieczulenia i przygotowanie do zabiegu przepukliny - J. Garlicki
5. Techniki chirurgii plastycznej przydatne w chirurgii przepuklin - S. Dąbrowiecki
4. Współczesne zasady leczenia przepuklin pachwiny - A. Matyja
3. Użycie kleju tkankowego w chirurgii przepuklin – K. Leksowski
2.  Współczesne metody leczenia przepuklin pachwinowych 
1. Leczenie operacyjne przepuklin - 65 Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich w Łodzi w dniach 14-17.09.2011


6. Wybór znieczulenia i przygotowanie do zabiegu przepukliny - J. Garlicki
Krakowskie Dni Przepuklinowe 2015 

Przepukliny pachwinowe i mosznowe:  znieczulenie podpajęczynówkowe, ogólne lub miejscowe z analgosedacją.
Znieczulenie podpajęczynówkowe: najbardziej rozpowszechnione (w 2008 roku 63% znieczuleń w Polsce)
Ograniczenie stosowania:
- brak zgody pacjenta, zaburzenia krzepnięcia, leki przeciwkrzepliwe, schorzenia kręgosłupa, schorzenia neurologiczne.
Blokada nieudana lub niepełnia (ok. 10%) albo opóźniona – przejście na analgosedację + znieczulenie miejscowe.
Znieczulenie ogólne: rutynowe przygotowanie i postępowanie anestezjologiczne
- zalecona konsultacja z operatorem przed rozpoczęciem znieczulenia

Znieczulenie miejscowe z analgosedacją – alternatywa dla w/w rodzajów znieczulenia, szczególnie w przypadku obciążeń licznymi schorzeniami współistniesiącymi lub gdy blokada jest nieudana.
Wspólna konsultacja – kompromis.

Przepuklinu pachwinowe i mosznowe – zasady przygotowania:
- stan optymalny
-eliminacja ognisk zapalnych, infekcji
- badania laboratoryjne
- konsultacje specjalistyczne

Przepukliny pępkowe: znieczulenie ogólne z wyboru
Alternatywa – znieczulenie miejscowe z analgosedacją
Znieczulenie podpajęczynówkowe – możliwe ale dość trudne – wysoka blokada nawet do Th4

Przepukliny olbrzymie:
- szczegółowe i specyficzne przygotowanie chorego do zabiegu
- dyskusja nt. celowości i korzyści vs potencjalne ryzyko (pacjent-chirurg-anestezjolog)

Znieczulenie ogólne, ewentualnie do rozważenia dodatkowo znieczulenie zewnątrz przewodowe

Przepukliny olbrzymie – przygotowanie pacjenta do zabiegu:
1. Choroby współistniejące – konsultacje aktualne, wszelkie konieczne (kardiolog, pulmonolog i inni) + przygotowanie w odpowiednim oddziale szpitalnym

2. badania diagnostyczne, pełen profil w tym białko, albuminy, wydolność wątroby itd.
RTG płuc aktualne, spirometria bezwzględnie konieczna

3. ewentualna redukcja wagi  - zoptymalizowana dieta – pacjent nie może być zagłodzony
- adekwatne zintensyfikowanie wysiłku fizycznego
- techniki leczenia bariatrycznego (balon) – każdy kilogram mniej - ma znaczenie.

4. ewentualna poprawa wydolności fizycznej, wentylacyjnej
- adekwatne zintensyfikowanie wysiłku fizycznego (wysiłek dynamiczny, trening Kardio)
- proste ćwiczenia oddechowe – poprawa pojemności życiowej płuc (butelka z wodą, Triflow)

5. eliminacja wszelkich potencjalnych ognisk infekcji (uzębienie, układ moczowy i inne)
- szczegółowy wywiad dokładne badanie fizyczne  z logicznym jego opisem w historii choroby
- do rozważenia kontrola markerów zapalenia CRP, PCT

6. kompleksowe, szczegółowe, rzetelne, odpowiedzialne, zgodne z prawem, zgodne z obowiązującymi procedurami poinformowanie pacjenta i jeśli to możliwe także/przede wszystkim rodziny o ryzyku zabiegu operacyjnego i możliwości ciężkich powikłań do zgonu włącznie.
- wyrażenie świadomej zgody chorego na zabieg podwyższonego ryzyka
- chirurg, anestezjolog, ewentualny udział psychologa klinicznego
Pacjent kwalifikowany do zabiegu w stanie optymalnym.

Przepukliny olbrzymie – potencjalne problemy:
1. Waga – otyłość
2. Zakres zabiegu naprawczego → wyrost ciśnienia śródbrzusznego → wzrost ciśnień wewnątrzpłucnych → upośledzenie mechaniki wentylacji → niewydolnośc oddechowa

Przepukliny olbrzymie – postępowanie pooperacyjne:
- decyzja o wybudzeniu bezpośrednio po zabiegu operacyjnym lub zastosowanie przedłużonej wentylacji mechanicznej podejmowana wspólnie przez operatora i anestezjologa
Z uwzględnieniem:

- ogólnego stanu klinicznego pacjenta
- przebiegu zabiegu i znieczulenia
- zakresu zabiegu operacyjnego
- poziomu szczytowego/średniego ciśnienia w drogach oddechowych w trakcie/pod koniec operacji.
Zalecana technika – PSV do wybudzenia + ekstubacja. 


5. Techniki chirurgii plastycznej przydatne w chirurgii przepuklin - S. Dąbrowiecki
Krakowskie Dni Przepuklinowe 2015 

Martwa przestrzeń – jama, która pozostaje po niekompletnym zamknięciu rany chirurgicznej lub urazowej, miejsce w którym może zbierać się krew, co opóźnia proces gojenia
Panniculectomy – usunięcie zwisającego brzucha (abdomen pendulum); zabieg poniżej pępka.
Plastyka brzucha vs panniculectomy
- m.in. Zeszycie mięśni prostych i/lub wzmocnienie przedniej ściany brzucha.
Mini-abdominoplastyka – zszycie mięśni prostych narzędziami laparoskopowymi od podbrzusza.
Ryzyko powikłań chirurgicznych gdy: otyłość IIIst, skażone pole, palenie tytoniu, długa operacja, zastosowanie dodatkowo techniki Ramireza. 


4. Współczesne zasady leczenia przepuklin pachwiny - A. Matyja - III Konferencja Nowoczesnych Technik w Chirurgii Naczyń i Chirurgii Ogólnej, Kraków 28-29.09.2012r.

Standard leczenia przepukliny pachwinowej:

- przepuklina pierwotna jednostronna – wszczep, zalecana metoda Lichtensteina lub endoskopia,

- przepuklina pierwotna obustronna – zalecana endoskopia lub met. Lichtensteina

- przepuklina nawrotowa po przedniej naprawie – wszczep endoskopowo lub otwarta przedotrzewnowa,

- przepuklina nawrotowa po tylnej naprawie – wszczep met. Lichtensteina

Wskazania: każda przepuklina, którą można bezpiecznie znieczulić i zoperować.

Jak bezpiecznie znieczulić do operacji przepukliny? – indywidualne podejście do każdego pacjenta: znieczulenie miejscowe, zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe, ogólne.

Rys historyczny: Era operacji beznapięciowych (od połowy XX wieku do czasów obecnych) – operacje laparoskopowe.

24.11.1979 – P. Fletcher – pierwszy zabieg laparoskopowy, zamknięcie śródotrzewnowo szyi worka przepuklinowego

1982 – R. Ger, laparoskopowe zamknięcie pierścienia pachwinowego głębokiego z użyciem klipsów Michela.

1989 – S. Bogojavlensky, zaopatrzenie przepukliny skośnej łatą przedotrzewnową i zaszycie pierścienia głębokiego (20% nawrotów)

1990 – L. Schulz, otwarcie otrzewnej i umieszczenie polipropylenowego korka w pierścieniu głębokim

1991 – M.E. Arregui, siatka w przestrzeni przedotrzewnowej z dostępu laparoskopowego przez brzusznego (TAPP)

1991 – J.L. Dulucq, siatka w przestrzeni przedotrzewnowej z dostępu laparoskopowego całkowiecie przedotrzewnowego (TEP)

1994 – R.J.Fitzgibbons, laparoskopowe umieszczenie protezy bezpośrednio na otrzewnej ściennej (IPOM)

„PRZECIW”: krzywa uczenia, groźne powikłania śródoperacyjne (uszkodzenie jelita, naczyń, pęcherza moczowego), konieczne znieczulenie ogólne (koszt, późne uruchomienie, brak współpracy z chorym), konieczne materiały syntetyczne, przepukliny w bliznach po trokarach, specjalistyczny sprzęt, względne przeciwwskazania (otyli, przepukliny duże, uwięźnięte, chorzy po licznych laparotomiach, nawroty), zawsze możliwośc konwersji (niezadowolenie chorego), niewielkie otwory ale zakres preparowania duży.

„ZA”: wykonanie zabiegów towarzyszących (w Polsce?), przy nawrotach po operacjach „na otwarto”, mniejszy ból pooperacyjny, szybki powrót do codziennych czynności i pracy zawodowej, wykrycie współistniejących przepuklin bezobjawowych lub innych schorzeń (TADL – transabdominal diagn. laparoskopy), lepszy efekt kosmetyczny, mniejsza liczba zakażeń pooperacyjnych, metoda bardziej preferowana przez chorych.

Wśród metod beznapięciowych (z użyciem siatki) wyróżniamy metody laparoskopowe (zamknięte) i otwarte: 1. Lichtensteina (1984), 2. Rutkowa (1993), 3. P(U)HS – Prolen Hernia System (1997) i inne (Kugel, Moran, Trabucco…), 4. Laparoskopowe (zamknięte)

– TAPP TransAbdominal PrePeritoneal – przezbrzuszne przedotrzewnowe położenie łaty

– TEP Total ExtraPeritoneal – całkowicie przedotrzewnowe położenie łaty

– IPOM IntraPeritoneal Onlay Mesh – wewnątrzbrzuszne położenie łaty

TEP – (Totally ExtraPeritoneal) dojście całkowicie przedotrzewnowe, opisana jako pierwsza (przed TAPP), jako metoda Stoppy – przedotrzewnego położenia siatki na otwarto.

Zasady:  - ułożenie chorego (ułatwia Trendelenburg 15-20st.),

- „na tępo z cięcia poniżej pępka preparujemy do tylnej blaszki pochewki mięśnia ku dołowi w stronę spojenia łonowego,

- wprowadź trokar (tępy 10mm) nie dalej niż do linii Douglasa (1/3 bliższa między pępkiem a spojeniem łonowym). Ważne! Nie uszkodzić otrzewnej, pęcherza moczowego, port można przymocować.

- Wytworzenie przestrzeni przedotrzewnowej (balonem 200ml soli fizjologicznej lub insuflator 10-12 mmHg) – oddzielenie otrzewnej od powięzi poprzecznej.

- Dalsze trokary 2 lub 3: pierwszy ok. 8cm nad spojeniem łonowym w linii pośrodkowej, drugi przyśrodkowo ok. 4cm od kolca biodrowego przedniego górnego.

- Chirurg stoi po przeciwnej stronie operowanej przepukliny i preparuje od spojenia łonowego do mięśni biodrowych bocznie.

- Wypreparowanie worka przepuklinowego (ułatwia podepchnięcie z zewnątrz od strony pierścienia pachwinowego powierzchownego).

- Wydzielenie powrózka nasiennego ze zrostów (w razie trudności dopuszczalne pozostawienie otwartego worka w kanale pachwinowym – surowiczaki!).

- położenie siatki (polipropylen lekki, najlepiej częściowo wchłanialny) 10 x 15cm lub większej,

- mocowanie (przy użyciu zszywek, wkrętów w okolicę spojenia łonowego 1-2cm powyżej, ok. 3-4cm powyżej pierścienia pachwinowego głębokiego) lub bez

- uwaga na trójkąt zguby !  (triangle of doom, trigonum fatale)

TAPP – (transabdominal preperitoneal), położenie siatki przez brzusznie przedotrzewnowo

Zasady:

Warunek ! wypreparowanie właściwej przestrzeni przedotrzewnowej od strony jamy brzusznej.

- wytworzenie odmy wewnątrzbrzusznie 12 mmHg (np. z nakłucia pod pępkiem)

- ułożenie w pozycji Trendelenburga (15-20st) ułatwia zabieg

- wprowadzenie trokaru 10mm pod pępkiem i kamery (lepsza skośna)

- kolejny trokar 5mm bocznie od mięśnia prostego brzucha po stronie przepukliny

- trzeci trokar 10mm po stronie przeciwnej

- preparowanie otrzewnej ściennej około 2cm przyśrodkowo od kolca biodrowego przedniego górnego, odwarstwia się ją około 2cm nad pierścieniem pachwinowym głębokim do fałdu pępkowego przyśrodkowego z oszczędzeniem naczyń nabrzusznych, jądrowych, więzadła obłego, nasieniowodu

- worek przepuklinowy uwalnia się i wgłabia do wewnątrz jamy brzusznej (dopuszczalne jest pozostawienie otwartego worka po jego odcięciu w kanale pachwinowym, w preparowaniu ułatwia ucisk z zewnątrz, wycinamy również tłuszcz przedotrzewnowy – imitacja przepukliny)

- ułożenie siatki 10 x 15 lub większej i mocowanie: przyśrodkowo do mięśnia prostego brzucha, do grzebienia kości łonowej (trójkąt śmierci !), do spojenia łonowego, górny brzeg protezy do tylnej ściany brzucha przyśrodkowo od naczyń nabrzusznych (niektórzy nie mocują lub klej)

!!! – nie mocować bocznie – trójkąt bólu (triangle of pain)

- zeszycie otrzewnej nad siatką.

Laparoskopowa naprawa przepuklin pooperacyjnych

Zasady: 1. Nie zamyka się wrót przepukliny,

2. łatę z siatki (siatki naje litowe – Proceed, PhysioMesh, Parietex, Dyna Mesh-PVDF, PTFE…) mocuje się do otrzewnej wewnątrzotrzewnowo z marginesem

3. łatwiej przepukliny w linii pośrodkowej.

- wytworzenie odmy otrzewnowej 10-12mmHg (np. pod lewym łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej)

- trzy trokary wprowadza się bocznie w linii pachowej przedniej – 5mm x 2, 1 x 10-13mm (wskazane użycie visi-port dla pierwszego trokaru lub pod kontrolą kamery  - lepiej skośna)

- uwolnienie zrostów z worka przepuklinowego i „opuszczenie” zawartości do jamy otrzewnowej (narzędzia!)

- wsazane oznaczenie wrót przepukliny na skórze przed zabiegiem aby marginesy siatki sięgały przynajmniej 5cm poza wrota

- 4 szwy kierunkowe mocuje się do siatki odpowiedniej wielkości

- siatkę do jamy otrzewnowej wprowadza się przez port 10-13mm lub przez 4 port 10-13mm z przeciwnej strony – łatwiej siatkę wciągnąć niż wprowadzić narzędziem,

- rozłożenie siatki (właściwa strona!) i przeciągnięcie szwów kierunkowych przez wszystkie warstwy

- mocowanie siatki wg zasady „double ring” (przy mniejszej odmie pomaga docisk z zewnątrz),

- po przymocowaniu siatki dowiązujemy szwy kierunkowe

- opatrunek uciskowy (pas przepuklinowy pooperacyjny)

Ograniczenia: zrosty, uszkodzenie jelit, bardzo często surowiczaki  (seroma) – punkcja !?.

Dlaczego laparoskopia?

- mniejszy dostęp operacyjny – mniejsze ryzyko powikłań < 5%

- szybka rekonwalescencja, 3-4 doby hospitalizacji

- mniej nawrotów < 4%

- mniejszy koszt

Warunek: zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu

Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu, jest zmianą techniki operacyjnej.

1. Należy sążyć do realizacji wytycznych zawartych w standardzie zalecanym przez EHS

2. W chwili obecnej biorąc pod uwagę korzyści finansowe i medyczne procedura z wszczepem jest korzystniejsza

3. należy dążyć do pełnej refundacji laparoskopowego leczenia

4. jednocześnie powinno się pamiętać, że „standard nie stanowi prawa”, lecz przyjęcie go może zmienić trendy leczenia przepuklin w Polsce.

Era operacji beznapięciowych (połowa XX w. do czasów obecnych)

Henry Orlando Marcy (1837-1924) – w 1887 roku jako pierwszy zastosował technikę beznapięciową wykorzystując ścięgno kangura

1935 – Wallace Hume Carothers (1896-1937) – odkrycie syntetycznych polimerów (Nylon – poliamid służący do wytwarzania włókna syntetycznego o dużej wytrzymałości na rozciąganie  i łatwo dającego się barwić)

1938 – Roy J. Plunkett (1910-1994) odkrycie politetrafluoroetylenu (PTFE)

Trzy rodzaje siatek stosowanych w leczeniu przepuklin: poliestrowe, polipropylenowe, PTFE.

Trzy kierunki rozwoju technik beznapięciowych:

1. Wzmocnienie tylnej ściany kanału pachwinowego (nawroty 0,5%)

2. duże siatki z dostępu przedotrzewnowego (nawroty 1,4%)

3. „korki” z tworzywa sztucznego (nawroty < 1%)

Irving Lester Lichtenstein (1920-2000) 1989 – 1000 operacji przepuklin pachwinowych z użyciem siatek Marlex mesh, przyszywanych do więzadła pachwinowego, do pochewki mięśnia prostego brzucha i ścięgna łączącego, w bocznej części siatka nacinana i otaczała powrózek nasienny, nacięte ramiona siatki zwężały pierścień pachwinowy głęboki. Po 1 roku i 5 latach nie stwierdzono nawrotu przepukliny.

Rene Stoppa (1921-2006)  1975 – GPRVS (giant prosthesis for the reinforcement of the visceral sac) – cięcie pośrodkowe dolne, siatki 6-10 razy większe niż ubytek tkanek, umieszczane w przestrzeni przedotrzewnowej i stabilizowane przez ciśnienie wewnątrzbrzuszne i adhezję przylegających tkanek bez konieczności zakładania szwów.

1993 – Allan Robbins i Ira Rutkow zaproponowali wytwarzanie siatek w kształcie parasola. Pierwsza tego typu siatka polipropylenowa PerFix.

Prolene Hernia System (PHS) – okrągła siatka umieszczana jest w przestrzeni przdotrzewnowej, korek w kanale pachwinowym a część owalna w przestrzeni międzypowięziowej, metoda rozwinięta przez A.I. Gilberta z Hernia Institute of Florida.

Operacje laparoskopowe:

24.11.1979 – P. Fletcher, pierwszy zabieg laparoskopowy – zamknięcie śródotrzewnowo szyi worka przepuklinowego

1982 – R. Ger, laparoskopowe zamknięcie pierścienia pachwinowego głębokiego z użyciem klipsów Michela

1989 – S. Bogojavlensky, zaopatrzenie przepukliny skośnej łatą przedotrzewnową i zaszycie pierścienia głębokiego (20% nawrotów)

1990 – L. Schultz, otwarcie otrzewnej i umieszczenie polipropylenowego korka w pierścieniu głębokim

1991 – M.E. Arregui, siatka w przestrzeni przedotrzewnowej z dostępu laparoskopowego przez brzusznego (TAPP)

1991 – J.L. Dulucq, siatka w przestrzeni przedotrzewnowej z dostępu laparoskopowego całkowicie przedotrzewnowego (TEP)

1994 – R. J. Fitzgibbons, laparoskopowe umieszczenie protezy bezpośrednio na otrzewnej ściennej (IPOM)

 

Europejski standard leczenia przepuklin pachwiny:

Przepuklina pachwinowa u dorosłych – 1. bezobjawowa lub minimalnie objawowa u mężczyzn – rozważyć obserwację,

- 2. objawowa – zabieg planowy:

a) pierwotna jednostronna lub obustronna – rekomendowana siatka – Lichtenstein lub endoskopia (preferowany TEP wobec TAPP w przypadku posiadanego doświadczenia)

b) nawrotowa

– po operacji z dostępu przedniego – operacja z siatką endoskopowo lub otwarta z dostępu przedotrzewnowego

– po operacji z dostępu tylnego – operacja z siatką (Lichtenstein).

Współczese wszczepy syntetyczne:

- dacron mesh – włókno poliestrowe, polimer glikolu etylenowego i kwasu tereftalowego

- proceed – oksydowana celuloza i polipropylen

- physiomesh polipropylen pokryty z obu stron warstwą poliglecaprone-25. Każda strona siatki może znajdować się od strony jamy otrzewnej,

- parietex progrip – bikomponentowa – monofilamenty poliestru i kwasu polilaktynowego.

Operacja Lichtensteina.

Znieczulenie   miejscowe, podpajęczynówkowe, ogólne.

Instrumentarium: hak Kelly (blansza szerokości 3-4cm sięgająca w głąb na 3-5cm, hak Langenbecka i Farabeufa mniej przydatne.

Cięcie: - golenie skóry tuż przed operacją, oś kanału pachwinowego odchylona jest o 15⁰ dogłowowo od linii łączącej kolec biodrowy przedni górny ze spojeniem łonowym.

- Cięcie rozpoczyna się 3-4cm bocznie od guzka kości łonowej i prowadzi 3-4cm poza pierścień pachwinowy głęboki.

- skórę nacina się skalpelem, głębsze warstwy nożem elektrycznym

- naczynia nadbrzuszne dolne powierzchowne należy podwiązać

Otwarcie kanału pachwinowego: - po rozpreparowaniu tkanki podskórnej rozcina się w części środkowej rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego

- pod rozcięgnem znajduje się nerw biodrowo-pachwinowy biegnący wzdłuż kanału pachwinowego

- oddzielenie powrózka nasiennego od więzadła pachwinowego, rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego i rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego

- preparując rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego należy uwidocznić pas powięzi szerokości około 2cm

- powrózek należy unieść i przemieścić dogłowowo,

- rozdzielamy połączenia między powrózkiem a tylną ścianą kanału pachwinowego (koagulacja)

- uwaga na gałąź płciową nerwu płciowo-udowego – blue line (błękitna linia) to żyła mięśnia dźwigacza jądra wzdłuż której biernie nerw.

Dalsze etapy operacji: - powrózek nasienny podciąga się na gumowym cewniku

- celem uwidocznienia małej przepukliny skośnej należy podłużnie naciąć mięsień dźwigacz jądra nad pierścieniem pachwinowym głębokim

- stale kontrolować położenie nasieniowodu

- worek przepuklinowy chwytamy dwoma kleszczykami Peana i preparujemy koagulując tkanki

- worek preparujemy do przestrzeni przedotrzewnowej aż pojawi się tłuszcz przedotrzewnowy na ścianie worka

- worek przepuklinowy najlepiej wgłębić bez otwierania, podkłucie, wycięcie fragmentu worka wywołuje ból z powodu miejscowego zapalenia otrzewnej

- odcięcie obwodowej części worka jest konieczne w przypadku przepukliny mosznowej, szczególnie wrodzonej

- szeroki pierścień kanału pachwinowego można zwęzić szwem

- w przypadku przepukliny prostej i dużego ubytku tylnej ściany kanału pachwinowego można założyć szew wchłanialny łączący brzegi powięzi poprzecznej ale nie obejmujący więzadła pachwinowego.

Siatka: - standardowy rozmiar 11x6cm

- dolny brzeg siatki mocuje się polipropylenowym szwem ciągłym 2-0 do najniższej części więzadła pachwinowego, wystarczy założenie 3-4 pętli szwu, można stosować szwy pojedyncze.

- siatka powinna sięgać 2cm przyśrodkowo poza guzek kości łonowej

- nie należy mocować siatki do okostnej kości łonowej

- po nacięciu siatki (górne ramię 2 x szersze niż dolne) powrózek umieszcza się między ramionami siatki, ramiona się krzyżuje i dolną część górnego i dolnego ramienia przyszywa się do więzadła pachwinowego, można też ramiona zeszyć w osi kanału pachwinowego poza pierścieniem głębokim, bez przyszywania do więzadła pachwinowego.

- pond guzkiem kości łonowej 1-2 niewchłanialne szwy mocują siatkę do powięzi

- górny brzeg siatki przyszywa się 2-3 szwami do rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego, szwy wiąże się luźno

- nie należy prowadzić szwu przez mięsień skośny wewnętrzny – uszkodzenie nerwu biodrowo-podbrzusznego

- po założeniu szwów siatka powinna luźno przylegać do tylnej ściany kanału pachwinowego ponieważ obkurcza się o około 20%.

Zalecenia: - siatka zaczyna przerastać tkanką łączną od 14 doby po zabiegu,

- wysiłek fizyczny nie zwiększający ciśnienia wewnątrzbrzusznego (np. pływanie) możliwy jest po 2-3 tygodniach

- maksymalne obciążenia możliwe po ok. 3 miesiącach

- samodzielne prowadzenie samochodu bezpieczne po tygodniu od operacji (tylko jedno badanie kliniczne)

Siatka samomocująca Pro-Grip – dwuskładnikowa (monofilament polipropylenowy i poliaktydowy PLA)

- wchłaniane mikrohaczyki umożliwiające samo mocowanie

- siatka częściowo wchłanialna, wchłania się poliaktyd a pozostaje 50% materiały syntetycznego

- możliwość rezygnacji z dodatkowego mocowania szwami

- czas wchłaniania PLA  - 15 miesięcy.

Klej fibrynowy (fibryn sealant, fibryn glue) – dwuskładnikowy klej (ludzki fibrynogen i ludzka trombina) zmieszane składniki inicjują ostatni etap kaskady krzepnięcia tworząc biokompatybilny skrzep

- atraumatyczna fikacja siatki,

- redukcja czasu gojenia rany,

- mniejsza częstość krwiaków i surowiczaków.

Czy głos polskich chirurgów może być usłyszany w Europie?

KROPP – Krajowy Rejestr Operacji Przepuklin Pachwinowych

Jednolity rejestr rozwiązuje problemy: liczebności grup, koordynacji pracy ośrodków, wiarygodności badań, gromadzenia danych.

W Polsce wykonuje się około 70 tysięcy operacji przepuklin pachwiny rocznie.

www. akademia chirurgii.pl Portal skierowany do lekarzy chirurgów wszystkich specjalności.

- dostęp do portalu na którym specjaliści będą mogli wymieniać się doświadczeniami, konsultować lub omawiać zagadnienia przedstawiane przez ekspertów

- kalendarium wydarzeń, sympozja, konferencje związane z chirurgią,

- możliwość umieszczania materiałów przez zarejestrowanych na portalu lekarzy po akceptacji przez Kolegium Ekspertów. 




3. Użycie kleju tkankowego w chirurgii przepuklin – K. Leksowski - III Konferencja Nowoczesnych Technik w Chirurgii Naczyń i Chirurgii Ogólnej, Kraków 28-29.09.2012r.

Kleje cyjanoakrylowe – zsyntetyzowane w 1949 roku przez H. Coovera

- początek wykorzystania w medycynie w latach 60-tych XX wieku,

- podczas wojny w Wietnamie rozpowszechniło się stosowanie tych klejów do zabezpieczania ran (metoda szybka, skuteczna a efekt porównywalny z szyciem)

- pochodne cyjanoakrylowe to związki występujące w postaci płynnych monomerów, które gwałtownie polimeryzują w obecności wody, tworząc w ten sposób stabilne łańcuchy łączące ze sobą powierzchnie

- powstają w reakcji syntezy, w której otrzymuje się prepolimer, ten zaś poddany działaniu wysokiej temperatury , rozpada się do postaci płynnej złożonej z licznych monomerów i w tej formie jest dostępny jako produkt medyczny.

- nie ulegają biodegradacji a produkty ich rozpadu mogą działać toksycznie na  żywe tkanki (stosowane głównie na słabo unaczynione tkanki powierzchowne).

- działania uboczne – stan zapalny, zaczerwienienie skóry, podwyższona temperatura ciała

- toksyczność jest powodowana przez produkty rozpadu (formaldehyd), które uwalniają się szybko i w dużych ilościach (nie mogą być wystarczająco szybko z tkanki eliminowane i osiągają stężenie szkodliwe)

- pochodne o krótkich łańcuchach (metylowe, etylowe) wykazują bardziej nasilone działanie toksyczne na tkanki

- związki o łańcuchach dłuższych (butylowe, ortylowe) mają znacznie wolniejszy proces degradacji, w związku z czym charakteryzują się mniejszą toksycznością,

- działanie pochodnych cyjanoakrylowych jest także zróżnicowane w zależności od rodzaju tkanki (uwodnienia, ukrwienia)

Współczesne kleje cyjanoakrylowe – modyfikowane, mniej działań niepożądanych, bardziej powszechne zastosowanie – właściwości adhezyjne i hemostatyczne, bariera antyseptyczna, szybko ulega polimeryzacji w kontakcie z żywą tkanką (cienka elastyczna warstwa odporna na rozciąganie), czas polimeryzacji zależny od rodzaju tkanki, wodoodporny (nie spływa w obecności krwi i płynów organicznych), maksymalna odporność mechaniczna po 60-90 sekundach, w czasie polimeryzacji temperatura nie wyższa niż 45⁰C, warstwa kleju eliminowana przez rozkład hydrolityczny, którego długość waha się w zależności od rodzaju tkanki i ilości nałożonego kleju, eliminacja z ustoju po 10-15 dniach od jego zastosowania a proces tek kończy się w ok. 5-6 miesięcy od podania, produkty metaboliczne wydalane są poprzez nerki i płuca, komórki tkanek biorących udział w regeneracji przerastają strukturę kleju, jednocześnie go eliminując (pełna i szybka regeneracja uszkodzonych tkanek i narządów)

Klej Glubran 2 – do użycia wewnętrznego i zewnętrznego, niska temperatura polimeryzacji

 
 

2.  Współczesne metody leczenia przepuklin pachwinowych – Andrzej Matyja, Radosław Pach,  Klinika Chirurgii Collegium Medicum UJ - V Konferencja Chirurgicznej Medycyny Praktycznej - Kraków 15-16.06.2012.

Era operacji beznapięciowych – od połowy XX wieku do czasów obecnych. Trzy kierunki rozwoju technik beznapięciowych: 1. Wzmocnienie tylnej ściany kanału pachwinowego (nawroty 0,5%), 2. Duże siatki z dostępu przedotrzewnowego (nawroty 1,4%), 3. „korki” z tworzywa sztucznego (nawroty

Irving Lester Lichtenstein (1920-2000) praca z 1989 roku – 1000 operacji przepuklin pachwinowych, siatki Marlex mesh – po roku i 5 latach nie stwierdzono nawrotu przepukliny.  Rene Stoppa (1921-2006) praca z 1975 – GPRVS (giant prosthesis for the reinforcement of the visceral sac) – cięcie pośrodkowe dolne, siatki 6-10 razy większe niż ubytek tkanek, umieszczane w przestrzeni przedotrzewnowej i stabilizowane przez ciśnienie wewnątrzbrzuszne i adhezję przylegających tkanek bez konieczności zakładania szwów.   Allan Robbins i Ira Rutkow – 1993r. siatki w kształcie parasola. Prolen Hernia System PHS lub UHS.

Operacje laparoskopowe: 24.11.1979 – P. Fletcher, pierwszy zabieg laparoskopowy, zamknięcie śródotrzewnowo szyi worka przepuklinowego. 1982 – R. Ger, laparoskopowe zamknięcie pierścienia pachwinowego głębokiego z użyciem klipsów Michela. 1989 – S. Bogojavlensky, zaopatrzenie przepukliny skośnej łatą przedotrzewnową i zaszycie pierścienia głębokiego (20% nawrotów). 1990 – L. Schultz, otwarcie otrzewnej i umieszczenie polipropylenowego korka  w pierścieniu głębokim. 1991 – M.E. Arregui, siatka w przestrzeni przedotrzewnowej z dostępu laparoskopowego przesbrzusznego TAPP. 1991 – J.L. Dulucq, siatka w przestrzeni przedotrzewnowej z dostępu laparoskopowego całkowicie przedotrzewnowego TEP. 1994 – R.J. Fitzgibbons, laparoskopowe umieszczenie protezy bezpośrednio na otrzewnej ściennej IPOM.

Europejski standard leczenia przepuklin  pachwiny:

Przepuklina pachwiny u dorosłych: I. UWIĘŹNIĘTA – operacja w trybie pilnym, rozważyć operację bez siatki w przypadku zakażenia. II. OBJAWOWA – zabieg planowy, 1. Przepuklina pierwotna jednostronna – rekomendowana siatka Lichetensein lub endoskopia (preferowany TEP wobec TAPP w przypadku posiadanego doświadczenia), 2. Przepuklina pierwotna obustronna -  rekomendowana siatka Lichetensein lub endoskopia (preferowany TEP wobec TAPP w przypadku posiadanego doświadczenia), 3. Przepuklina nawrotowa, a) po operacji z dostępu przedniego – operacja z siatką endoskopowo lub otwarta z dostępu przedotrzewnowego, b) po operacji z dostępu tylnego – operacja z siatką Lichtenstein.

European Hernia Society – Guidlines on the treatment of inguinal hernia In adult patients. (Hernia, 2009;13;343-403.

Współczesne wszczepy syntetyczne: Dacron Mesh (włókno poliestrowe, polimer glikolu etylenowego i kwasu tereftalowego, Prolene, PHS, Ultrapro (częściowo wchłanialna: poliglecaprone-25/polipropylen, monofilmentowa), Proceed (oksydowana celuloza i polipropylen;  polidoksanon zapewnia przyleganie obu warstw), Ultrapro Hernia System (UHS), VYPRO (częściowo wchłanialna lekka siatka złożona z niewchłanianego polipropylenu PROLENE i wchłanialnej poliglaktyny VICRYL), Physiomesh (polipropylen pokryty z obu stron warstwą poliglecaprone-25; każda strona siatki może znajdować się od strony jamy otrzewnej), FlexHD (przeszczep alogeniczny skóry pozbawionej komórek), Parietex composite (siatka poliestrowa i wchłanialna warstwa kolagenu), Parietex lightweight (monofilamentowa, poliestrowa), Parietex progrip (bikomponentowa: monofilamenty poliestru i kwasu polilaktynowego), Surgipro (polipropylen, plecionka lub monofilament), Permacole (biologiczna, bezkomórkowy implant wieprzowy), Surgimesh WN (lekka siatka polipropylenowa), Surgimesh PET (siatka piliestrowa), Hertra 1, 2, 2A (sztywna siatka polipropylenowa, Hermesh 3, 4, 5, 6 (monofilamentowy polipropylen z makroporami),  Kit do operacji Trabucco, Oval, Patch.

Operacja sposobem Lichtensteina:

znieczulenie podpajęczynówkowe, miejscowe, ogólne.

Instrumentarium: hak Kelly (blansza szerokości 3-4cm sięgająca w głąb na 3-5cm, hak Langenbecka i Farabeufa mniej przydatne

Cięcie: golenie skóry tuż przed operacją, oś kanału pachwinowego odchylona jest o 15⁰ głowowo od linii łączącej kolec biodrowy przedni górny ze spojeniem łonowym, cięcie rozpoczyna się 3-4cm bocznie od guzka kości łonowej i prowadzi 3-4cm poza pierścień pachwinowy głęboki, skórę nacina się skalpelem , głębsze warstwy nożem elektrycznym, naczynia nadbrzuszne dolne powierzchowne należy podwiązać.

Otwarcie kanału pachwinowego: po rozpreparowaniu tkanki podskórnej rozcina się w części środkowej rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego, pod rozcięgnem znajduje się nerw biodrowo-pachwinowy biegnący wzdłuż kanału pachwinowego, oddzielenie powrózka nasiennego od więzadła pachwinowego rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego i rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego, preparując rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego należy uwidocznić pas powięzi o szerokości ok. 2cm, powrózek należy unieść i przemieścić dogłowowo, rozdzielamy połączenia między powrózkiem a tylną ścianą kanału pachwinowego (koagulacja), uwaga na gałąź płciową nerwu płciowo-udowego – blue line to żyła mięśnia dźwigacza jądra wzdłuż której biegnie nerw.

Dalsze etapy operacji: powrózek nasienny podciąga się na gumowym cewniku, celem uwidocznienia małej przepukliny skośnej należy podłużnie naciąć mięsień dźwigacz jądra nad pierścieniem pachwinowym głębokim, stale kontrolować położenie nasieniowodu, worek przepuklinowy chwytamy dwoma kleszczykami Peana i preparujemy koagulując tkanki, worek preparujemy do przestrzeni przedotrzewnowej aż pojawi się tłuszcz przedotrzewnowy na ścianie worka, worek przepuklinowy najlepiej wgłębić bez otwierania, podkłucie i wycięcie fragmenty worka powoduje ból z powodu miejscowego zapalenia otrzewnej, odcięcie obwodowej części worka konieczne jest w przypadku przepukliny mosznowej, szczególnie wrodzonej, szeroki pierścień kanału pachwinowego głębokiego można zwęzić szwem, w przypadki przepukliny prostej i dużego ubytku tylnej ściany kanału pachwinowego można założyć szew wchłanialny łączący brzegi powięzi poprzecznej ale nie obejmujący więzadła pachwinowego.

Siatka: standardowy rozmiar 11 x 6cm, dolny brzeg siatki mocuje się polipropylenowym szwem ciągłym 2-0 do najniższej części więzadła pachwinowego, wystarczy założenie 3-4 pętli szwu, można stosować szwy pojedyncze, siatka powinna sięgać 2cm przyśrodkowo poza guzek kości łonowej, po nacięciu siatki (górne ramię  2 x szersze niż dolne) powrózek nasienny umieszcza się między ramionami siatki, ramiona się krzyżuje i dolną część górnego i dolnego ramienia przyszywa się do więzadła pachwinowego, można też ramiona zszyć w osi kanału pachwinowego  poza pierścieniem głębokim bez przyszywania do więzadła pachwinowego, ponad guzkiem kości łonowej 1-2 niewchłanialne szwy mocują siatkę do powięzi, górny brzeg siatki przyszywa się 2-3 szwami do rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego, szwy wiąże się luźno, nie należy prowadzić szwu przez mięsień skośny wewnętrzny z uwagi na możliwość uszkodzenia nerwu biodrowo-podbrzusznego, po założeniu szwów siatka powinna luźno przylegać do tylnej ściany kanału pachwinowego ponieważ obkurcza się o ok. 20%.

Zamknięcie powłok: rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego zamyka się szwem ciągłym wchłanianym wytwarzając nowy pierścień pachwinowy powierzchowny, tkankę podskórną można zszyć szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym, po założeniu szwów skórnych należy odprowadzić jądro do moszny jeśli w trakcie preparowania zostało podciągnięte w stronę kanału pachwinowego.

Zalecenia: siatka zaczyna przerastać tkanką łączną  od 14 doby po zabiegu, wysiłek fizyczny niezwiększający ciśnienia wewnątrzbrzusznego (pływanie) możliwy po upływie 2-3 tygodni, maksymalne obciążenia możliwe po upływie około 3 miesięcy, samodzielne prowadzenie samochodu bezpieczne po tygodniu od operacji (tylko jedno badanie kliniczne!).

Innowacje w operacji Lichtensteina:

1. Siatka samomocująca (Pro Grip) – dwuskłądnikowa (monofilament polipropylenowy + polilaktydowy PLA) wchłaniane mikrohaczyki umożliwiające samo mocowanie, siatka częściowo wchłanialna, wchłania się polilaktyd a pozostaje 50% materiału syntetycznego , możliwość rezygnacji z dodatkowego mocowania szwami, czas wchłaniania PLA 15 miesięcy.

2. Klej fibrynowy – (fibrin sealant, fibrin glue) dwuskładnikowy klej (fibrynogen i trombina ludzka) zmieszane składniki inicjują ostatni etap kaskady krzepnięcia tworząc biokompatybilny skrzep, atraumatyczna fiksacja siatki, redukcja czasu gojenia rany, mniejsza częstość krwiaków i surowiczków.

Operacja sposobem PHS/UHS – zalety: mały odsetek nawrotów, mała liczba powikłań, szybkie uruchomienie po zabiegu, szybki powrót do aktywności fizycznej, zabezpiecza przed nawrotem w kanale udowym, Wady: wysoki koszt implantu, duża ilość materiału obcego, duży zakres preparowania, możliwość uszkodzenia naczyń lub nerwów podczas preparowania przestrzeni przedotrzewnowej, brak możliwości samodzielnego przygotowania substytutu implantu, trudny do zaopatrzenia nawrót.  Najczęściej popełniane błędy: niewłaściwe ułożenie siatki w przestrzeni przedotrzewnowej co powoduje jej zwijanie i niedostateczne pokrycie powięzi poprzecznej, przy wszyciu części górnej jak w metodzie Lichtensteina.

Operacja sposobem Robbinsa Ruktowa – zalety: mały odsetek nawrotów, mała liczba powikłań, Szybkie uruchomienie po zabiegu, szybki powrót do aktywności fizycznej, Wady: cena implantu, nie stosuje się w przypadku przepuklin prostych, zbyt mała część płaska, ryzyko migracji korka. Najczęściej popełniane błędy: zbyt płytkie preparowanie worka przepuklinowego (bez uwidocznienia przestrzeni przedotrzewnowej) co powoduje umieszczenie korka wewnątrz powrózka, złe dopasowanie wielkości korka do wrót powrózka (ryzyko migracji korka), zbyt mała część płaska siatki (ryzyko nawrotu w trójkącie Hasselbacha).

Operacja sposobem TAPP – konieczne znieczulenie ogólne, krótsza krzywa uczenia niż w przypadki TEP, długi czas preparowania otrzewnej, ryzyko uszkodzenia narządów wewnątrzbrzusznych, zalecana w przypadku przepuklin obustronnych i nawrotowych po zabiegach otwartych. Nacięcie otrzewnej wykonujemy za pomocą nożyczek z koagulacją. Należy odsłonić otrzewną, dokonać ekspozycji całej pachwiny, uwidocznić rozcięgno mięśnia poprzecznego i powięź poprzeczną. Brzegi siatki umieszczamy pod brzegiem naciętej otrzewnej. Siatka mocowana jest do mięśnia prostego i do bocznej części ściany brzucha z ominięciem naczyń nadbrzusznych i nerwu skórnego bocznego uda. Zamknięcie otrzewnej nad siatką przy pomocy staplera lub szwu ciągłego. Możliwość użycia siatki mogącej mieć kontakt z jelitami bez pokrywania jej otrzewną. Możliwość użycia kleju tkankowego. 

Operacja sposobem TEP – sposób leczenia podobny do metody Stoppy, mniejsze nasilenie bólu niż po zabiegach otwartych, nie wymaga nacięcia otrzewnej, mniejsze pole operacyjne niż technika TAPP. Trokar 10mm przy pępku po stronie przeciwnej do przepukliny, przestrzeń przedotrzewnowa preparowana za pomocą trokaru zakończonego balonem, rozłożenie siatki i mocowanie za pomocą 4 zszywek.

Krajowy rejestr operacji przepuklin w Polsce (KROPP) jednolity rejestr rozwiązuje problemy liczebności grup, koordynacji pracy ośrodków, wiarygodności badań i gromadzenia danych. W Polsce dokonuje się około 70 tysięcy operacji przepuklin pachwiny rocznie.

 

1. Leczenie operacyjne przepuklin - 65 Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich w Łodzi w dniach 14-17.09.2011

Materiały syntetyczne w przepuklinach pachwinowych poprawiły wyniki o 30%. W przepuklinach brzusznych jest gorzej.

Siatki niewchłaniane: polipropylen (marlex, prolen, mersilen) i ePTFE. Podział ze względu na wielkość porów na 1. makroporowe (oczka większe od 75um) – lepszy wrost ale możliwość nawrotów, 2. Mikroporowe (10-75 um) gorszy wrost, mniej zrostów, 3. Bez oczek, gładkie – nie przerastają, ulegają kapsulizacji.  Pod względem przerastania PP>PE>PTFE. Odporność na zrywanie największa w siatce sepra mesh, alloderm z tkanek ludzkich. Tworzenie zrostów – peritonalizacja siatki: ePTFE

Profilaktyka antybiotykowa przy operacjach przepuklin pachwinowych.

Powikłania wczesne – do 30 dni od operacji. Krwiak w technice otwartej – 5,6-16% a w technice laparoskopowej 4,2%. Surowiczak – do 12% po operacjach laparoskopowych.

Zakażenia miejsca operowanego (ZMO). Źródło – skóra, narzędzia, rękawice. Częstość 0,5-9%. Większość nie zaleca profilaktyki u młodych zdrowych ale na pewno wskazana jest w grupach ryzyka: niedobory odpornościowe, protezy, zastawki, zakażenia HBV, HCV, cukrzyca, otyłość.

Powikłania zakrzepowo-zatorowe – postępowanie zgodne z punktową skalą ryzyka.

Razem powikłania wg Nyhusa w USA 1-26%.

Prtofilaktyka antybiotykowa 30-60 min. przed zabiegiem, najczęściej Cefalosporyny, Profilaktyka przeciwzakrzepowa – heparyna drobnocząsteczkowa na 8-12 godzin przed zabiegiem.

Siatki syntetyczne i biologiczne (dr Maciej Śmietański, Szpital Powiatowy w Pucku)

Przy adhezji bakterii do siatki mikroporowej, brak możliwości leczenia, można zastosować siatkę biologiczną, np. SIS, Alloderm, Permakol.  Nie utrzymują one infekcji, jest możliwość wygojenia infekcji, ale dają do 30% nawrotów.  Więcej zakażeń opisano na siatce pofałdowanej, dlatego bardzo ważna jest także technika operacyjna.

Siatki mikroporowe i ciężkie przy zakażeniu muszą być usunięte. Siatki makroporowe można wszczepić w pole kontaminowane. Reakcja na wszczep biomateriału to 1. Reakcja ostrej fazy (monocyty, makrofagi, cytokiny, białko ostrej fazy) 2. Miejscowa reakcja zapalna (angiogeneza wokół siatki, przerost przez włókna kolagenowe, seroma). Siatki lekkie i czysty PTFE dają mniejszą reakcję zapalną niż siatki biologiczne. Prowadzone są badania nad dodaniem do siatki kromoglikanu disodowy w celu zmniejszenia reakcji zapalnej.

Ból przewlekły po operacjach przepuklin: utrzymuje się od 3 do 6 miesięcy, czasem nawet trwa latami. Ból pooperacyjny zależy od techniki operacyjnej i rodzaju materiału.

Technika – metoda wszczepienia siatki nie ma wpływy na ból (Lichtenstein czy PHS bez różnicy). Znaczenie ma dostęp: laparoskopowy (TEP) 11% bólu przewlekłego po roku, otwarty 21% bólu po roku i odpowiednio po 5 latach 9% i 18%. Ważne jest także postępowanie z nerwami: identyfikacja i resekcja zmniejsza ból (neurektomia 8% bólu, oszczędzanie nerwów 28% bólów). Wskazane ograniczenie koagulacji w okolicy nerwów. Mocowanie i znieczulenie bez wpływu na ból przewlekły.

Rodzaj materiału ma znaczenie dla bólu pooperacyjnego, a szczególnie porowatość i gęstość siatki: siatki lekkie dają mniej bólu.

Zalecenia:  szwy mocujące siatkę na mięsień skośny wewnętrzny – 3 do 4 szwy pojedyncze, wchłanialne. Szew do guzka kości łonowej z pozostawieniem 2 cm marginesu siatki schodzącej poza guzek, nie łapiemy za okostną guzka. Zszywki zwiększają ryzyko bólów i krwiaka. Kleje tkankowe dają mniejszy ból pooperacyjny ale większa reakcja zapalna grozi powstaniem surowiczaka. (Np. Tissukol klej tkankowy fibrynowy, cena 390zł).   Trwają prace na wstrzykiwanym materiałem, który pod wpływem lampy UV sztywnieje w gąbkę.

Przy przepuklinach okołoprzełykowych usuwamy worek przepuklinowy, a przy większych stosujemy wszczep siatki.






Lek-Med.pl - strony dla lekarzy 2019 © - | start | o mnie | zakres usług | referencje | galeria zdjęć | kontakt | polityka prywatności