dr n. med. Janusz Orzechowski
specjalista chirurg
Wrocław (dolnosląskie)


Artykuły i pubilikacje



Żylaki – konferencje naukowe

Spis treści:
3.1. Współczesne metody leczenia żylaków kończyn dolnych.
2.1 Skojarzona metoda leczenia zmian żylnych podskórnych i śródskórnych
2.2 Sclerotherapy In daily practice
2.3 Leczenie przebarwień po skleroterapii
2.4 Rola heparyn A.D. 2012 czy nadal są lekami z wyboru?
2.5  Nowe leki antykoagulacyjne w profilaktyce i leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych.
2.6  Zatorowość płucna – diagnostyka i leczenie.
2.7  Kontrowersje w diagnostyce ultradźwiękowej zakrzepicy żylnej
2.8  Nowa jakość terapii żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
2.9  State of the art in endovenous treatment of CVD
2.10 Pro-kontra częć 1 - Leczenie chirurgiczne jest najlepszą opcją w leczeniu niewydolności żyły odpiszczelowej
2.11  Pro-kontra częć 2 - Leczenie wewnątrzżylne jest współcześnie najlepsza metoda leczenia niewydolności żyły odpiszczelowej
2.12  Doświadczenia własne w EVLT niewydolnej żyły odstrzałkowej
2.13  Powikłania po zabiegach endowaskularnych jak uniknąć i co zrobić?
2.14  Obliteracja pianą po wstępnym mechanicznym uszkodzeniu ich śródbłonka
2.15  Leczenie endoluminalne chorób układu żylnego – jak ja to robię



3.  V Konferencja Chirurgicznej Medycyny Praktycznej - Kraków
15-16.06.2012.

3.1. Współczesne metody leczenia żylaków kończyn dolnych. Dr B. Kozdój, Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny.

Klasyfikacja kliniczna przewlekłej niewydolności żylnej – CEAP: C0 bez objaów, C1 teleangiektazje, C2 żylaki, C3 obrzęki, C4 zmiany troficzne, C5 wygojone owrzodzenia goleni, C6 czynne owrzodzenia goleni.

Leczenie zachowawcze: modyfikacja trybu życia, minimalizowanie czynników ryzyka postępu choroby, kompresjoterapia, leki flebotropowe,

Leczenie zabiegowe: małoinwazyjne – termiczne (EVLT, RF, SVA), chemiczne (UGFS, skleroterapia), chemiczno-mechaniczne (ClariVein), Klasyczna chirurgia – stripping, flebektomia, ESPD, CHIVA, plastyka zastawek.  Leczenie zabiegowe małoinwazyjne: podrażnienie śródbłonka → obkurczenie i zapadnięcie się żyły → zarośnięcie światła żyły → brak przepływu → ustąpienie refluksu → ustępowanie objawów PNŻ.

EVLT – Endovenous laser treatment, temperatura ok. 100⁰C. RFA – Radio-frequency ablation, fale elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości. SVA – Steam vein ablation (para wodna 150⁰C). Znieczulenie tumescencyjne: 0,9% NaCl 440ml, 1% Lignocaina 50ml, 0,5% Bupiwakaina, Adrenalina 0,5ml, Natrium bicarbonikum 6,5ml.

UGFS – Ultrasound Guidem foam sclerotherapy. Zalety – bez znieczulenia, bez Sali operacyjnej, bez cięć chirurgicznych i blizn, bez dużych kosztów, bez przerwy w pracy. Powikłania: alergie, wstrząs uczuleniowy, przebarwienia skóry, zapalenie żył powierzchownych, zakrzepica żylna, martwica skóry, martwica kończyny przy podaniu dotętniczym.

Wytyczne Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Amerykańskiego Forum Żylnego w przypadku występowania przewlekłej niewydolności żylnej.

U pacjentów z żylakami kończyn dolnych lub bardziej nasilonymi objawami PNŻ badanie kliniczne jest uzupełnione przez badanie ultrasonograficzne z oceną układu żył powierzchownych i głębokich (1A). Dla pacjentów z PNŻ należy stosować skalę CEAP (1A) i zmodyfikowaną VCSS do oceny wyników leczenia (1B). U pacjentów z objawowymi żylakami należy stosować kompresjo terapię (2C), nie należy  jej stosować, jeśli pacjent jest kandydatem do ablacji GSV (1B). Pierwszorzędową terapią wspomagającą gojenie owrzodzenia żylnego jest kompresjo terapia (1B). W celu zmniejszenia ryzyka nawrotu owrzodzenia żylnego zaleca się ablacje niewydolnych żył powierzchownych jako dodatek do kompesjoterapii (1A). W leczeniu niewydolności GSV zaleca się raczej ablację wewnątrzżylną (EVLT lub RF) niż wysokie podwiązania i stripping GSV do poziomu kolana (1B). Zaleca się flebektomię lub skleroterapię  w leczeniu żylaków i sugeruje obliterację pianą jako możliwość leczenia niewydolnej GSV (2C).

Wybór metody leczenia: zaawansowanie choroby wg. CEAP, oczekiwania pacjenta (minimalna inwazyjność, krótki czas powrotu do pełnej sprawności, wysoka skuteczność, leczenie pozaszpitalne, dobry wynik kosmetyczny), dostępność metod leczenia, umiejętności i doświadczenie lekarza, uwarunkowania ekonomiczne.

 

 

VII Kongres Polskiego Towarzystwa Flebologicznego - Zakopane, 1-3.03.2012r.

 

2.1 Zbigniew Rybak– Skojarzona metoda leczenia zmian żylnych podskórnych i śródskórnych

 Na czym polega nowoczesna terapia?

Powinna być skuteczna, tania, prosta, łatwo dostępna, poprawiająca jakość życia, pozwalająca na normalną codzienną aktywność, ograniczająca do minimum niezdolność do pracy zawodowej.

Jak uzyskać najlepszy efekt?

1. Prawidłowa i szczegółowa diagnostyka:  badanie kliniczne, duplex-doppler, badanie w oświetleniu przezskórnym,

2. prawidłowa kwalifikacja pacjenta

3. diagnostyka po zabiegu i leczenie uzupełniające

Strategia postępowania w oparciu o „anatomię refluksu”:

- leczenie powinno być ograniczone do niewydolnych części układu żylnego

- terapia powinna być minimalna, zgodnie z objawami, patofizjologią i z życzeniami pacjenta

- przed leczeniem wenulektazji sprawdź większe żyły i lecz je jako pierwsze

Rekomendowane jest skojarzenie metod leczenia: techniki operacyjne endowaskularne, laser przezskórny, skleroterapia i kompresjoterapia.

Laser endowaskularny – monochromatyczny, koherentny, ukierunkowany, zlokalizowane działanie na naczynie żylne, powodujące włóknienie i zamknięcie światła naczynia.

Aby uzyskać dobre rezultaty w codziennej praktyce należy:

znać anatomię układu żylnego, znać patofizjologię żył sieciowych i wenulektazji, używać właściwej techniki skleroterapii, a w szczególności stosować odpowiednie stężenie, stosować kompresjoterapię, poinformować pacjenta o spodziewanej ilości zabiegów i oczekiwanych rezultatach (zasada under promise / over deliver), dobra dokumentacja zdjęciowa.

Przy stosowaniu lasera przezskórnego należy pamiętać, że stosując wysokie gęstości energii wzrasta ryzyko uszkodzenia naskórka, przy stosowaniu dłuższej fali i wyższej gęstości energii konieczne są urządzenia chłodzące skórę.

Wnioski: 1. Właściwa kwalifikacja pacjenta do zabiegów na układzie żylnym jest niezwykle istotna

2. Skojarzone leczenie w wybranych przypadkach choroby żylnej jest bardziej skuteczne

3. leczenie skojarzone daje dobre rezultaty pod względem funkcjonalnym i estetycznym.

 

2.2 Thorsten Willenberg - Sclerotherapy In daily practice

Clinical and Interventional Angiology, University Hospital Bern, Switzerland.

Make your treatment choice! There are many ways  to treat varicosity today.

Sclerotherapy – complete and effective mode for treatment of varicose veins.

Revival with ultrasound guided injection and the introduction of microfoam.

Sclerotherapy – indications: any types of varicose veins may be treated with sclerotherapy:

trunc varices, tributaries, perforators, reticular veins, telangiectasia, remaining varicose veins and recurrent varicose veins after other procedures.

Sclerosing agents: sclerosants currently in use – detergents – Polidocanol (Aethoxysclerol, Kreussler), Sodium tetradecyl sulphate (STS, Fibrovein), - hypertonic – Glycerol 72%, Scleromo (chromated glycerine), Saline 24%, Dextrose 50%.

Mechanism of sclerosant action: endothelial damage, vein spasm, sclerothrombus, fibroblast infiltration, fibrous cord.

Making foam: Cabrera-Garrido Method, Double Syringe System (DSS) technique based on Tessari method relation liquid/air 1:4.

No clear standards for foam, no treatment standards regarding technical points: foam preparation (Tessari, DSS, Monfreux), sclerosant concentration, air/liquid ratio, gas used for foam preparation, „home made foam and sclerotherapy”.

Sclerotherapy – local side effects: phlebitis (10-30%), bruising (8%), hyperpigmentation (~10%), deep vein thrombosis (~1%).

Microthrombectomy of postsclerotherapy coagula – less sclerophlebitis, less heperpigmentation.

Elimination of hyperpigmentation using an intense puls light generator (IPL) equipped with radio waves.

My preventive measures: multiple small volume injection (DSS), CO2 based foam, No Valsalva after therapy (patient will not put on stockings, not bend over to put on shoes)

Conclusion: sclerotherapy is very effective and safe way to treat all kinds of varicosity.

 

2.3 Leczenie przebarwień po skleroterapii (Witold Woźniak, R. Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska):

Hyperpigmentacja – najczęstsze powikłanie po skleroterapii (do 30%)

- złogi hemosyderyny i/lub melaniny

- nakłucie i opróżnienie zhemolizowanej krwi

- samoistne ustępowanie po 6-24 miesiącach

- próby z laserem rubinowym

- 1-20% może dawać efekt trwały

Cel pracy: ocena skuteczności eliminacji przebarwień przy użyciu impulsów światła generatora IPL w skojarzeniu z falami radiowymi pod kontrolą ultrasonografii wysokiej częstotliwości.

IPL+RF (Intense Pulse Light + Radiofrequency) generator intensywnego światła pulsacyjnego w skojarzeniu z falami częstotliwości radiowej.

Filtrowane niespójne fale świetlne różnej długości 520 – 1200 nm są absorbowane przez różne chromofory i uszkadzane na drodze fototermolizy selektywnej. Fale radiowe zwiększają penetrację fal świetlnych.

Wskazania: usuwanie nadmiernego owłosienia, fotoodmładzanie, redukcja drobnych zmian naczyniowych, trądzik, usuwanie zmian pigmentowych.

W latach 2010-2011 poddano leczeniu 25 kobiet po skleroterapii w wieku 24 – 72 lat, leczono przebarwienia trwające powyżej 6 miesięcy, wykonywano kilkuminutowe zabiegi w odstępach 4-8 tygodni.

Wyniki: u 22 kobiet przebarwienia ustąpiły całkowicie, u 3 poacjentek znacznie się zmniejszyły, u 1 pacjentki doszło do oparzenia skóry Ist.

Wnioski: Naświetlanie impulsami generatora IPL skojarzonego z falami RF może być skuteczną formą terapii przebarwień po skleroterapii.

 

2.4 Walerian Staszkiewicz - Rola heparyn A.D. 2012 czy nadal są lekami z wyboru?

Heparyny niefrakcjonowane (HNF) 12 15 000 Da

1916 wyizolowanie Jay McLean, 1937 zapobieganie zakrzepicy C. Craford, 1942 leczenie zakrzepicy G. Bauer.

Heparyny drobnocząsteczkowe HDCz – depolimeryzacja HNF

- Daltaparyna (Fragmin) 6000 Da, Enoxaparyna (Clexane) 4500 Da, Nadroparyna (Fraxyparyna) 4300 Da.

- większa biodostępnośc w porównaniu z HNF, małe zróżnicowanie działania antykoagulacyjnego, długi półokres utrzymywania się w krążeniu, mały wpływ na czynność trombocytów, rzadko małopłytkowość, małe ryzyko krwawień, antidotum siarczan protaminy, 60% aktywność antyXa.

Bemiparyna (Hiror, Zibor) 3600 Da – II generacja HDCz, większa biodostępność, anty Xa i IIa, okres półtrwania 5,2 do 5,4 godz., efekt antykoagulacyjny antyXa i uwalnianie inhibitora TFPI z komórek śródbłonka, antidotum i wskazania jak HDCz.

Wskazania do stosowania heparyn: 1. zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, ortopedycznym, zabiegom w chirurgii ogólnej i onkologicznej. 2. zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów unieruchomionych z powodu ostrych schorzeń, włącznie z ostrą niewydolnością serca, ostrą niewydolnością oddechową, ciężkimi infekcjami, także zaostrzeniem chorób reumatycznych powodujących unieruchomienie pacjenta. 3. Leczenie zakrzepicy żył głębokich powikłanych bądź niepowikłanych zatorowością płucną.

Heparyny drobnocząsteczkowe HDCZ: 1. efekt antykoagulacyjny TFPI (Tissue factor pathway inhibitor - Inhibitor zależnej od czynnika tkankowego drogi krzepnięcia) t-PA (tkankowy aktywator plazminogenu), PAI (inhibitory aktywacji plazminogenu), AWF (czynnik von Willebranda),

2. efekt profibrynolityczny TAFI (inhibitor fibrynolizy aktywowany przez trombinę), 3. Efekt przeciwzapalny, 4. Efekt antyproliferacyjny, 5. Efekt immunologiczny.

Nowe antykoagulanty – selektywne hamowanie wybranego czynnika układu krzepnięcia – nie są wolne od działań nieporządanych.

Wskazania do stosowania heparyny: 1. profilaktyka żchzz w chirurgii, w dyscyplinach niezabiegowych, po zakończeniu leczenia szpitalnego, 2. Leczenie zakrzepicy żył głębokich, żył powierzchownych, 4. Leczenie zatorowości i zatoru tętnicy płucnej, 5. Leczenie przeciwzakrzepowe w ciąży i połogu, w pediatrii, neurologii i neurochirurgii, kardiologii, traumatologii i ortopedii i w zakrzepicy żył kończyn górnych.

Ocena ryzyka ŻChZZ – skala Caprini’ego (www.fraxi.pl/skala_capriniego.aspx).

Przeciwwskazania do stosowania heparyn: nadwrażliwość na heparynę lub jej pochodne, ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi, duże krwawienia, trombocytopenia u pacjentów z dodatnim wynikiem testu agregacji płytek In vitro w obecności enoksaparyny, czynna choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy, udar krwotoczny, zwiększone ryzyko krwotoku.

Ograniczenia w stosowaniu heparyny: krwawienia, małopłytkowość poheparynowa HIT 1, HIT2 (heparin induced trombocytopenia), czasokres stosowania, odporność na heparynę, uczulenie na heparynę (pokrzywka, stany bronchospastyczne, anafilaksja), niewydolnośc nerek, osteoporoza, osteopenia.

Zwiększone ryzyko krwotoku: zaburzenia hemostazy, choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy w wywiadzie, niedawno przebyty udar niedokrwienny, niewyrównane ciężkie nadciśnienie tętnicze, retinopatia cukrzycowa, niedawno przebyte zabiegi neurochirurgiczne i oftalmologiczne, jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych wpływających na hemostazę.

Ocena ryzyka żchzz: każdy czynnik to 2 punkty -   wiek 60-74 lata, duży zabieg chirurgiczny (>60min), chirurgia artroskopowa (>60min), chirurgia laparoskopowa (>60min), przebyta choroba nowotworowa, cewnik w żyle centralnej, chorobliwa otyłość (BMI>40).

każdy czynnik to 5 punktów – planowa artroplastyka dużych stawów kończyn dolnych, złamanie biodra, miednicy lub kończyny dolnej,  (3 godziny).

Rekomendacje ACP (American Collage of Phisicians)

Zapobieganie żchzz i zp u pacjentów hospitalizowanych ze wskazań internistycznych i udarów mózgu.

Stosowanie HDCZ powodu je znamienną redukcję ZP. Korzyści związane z zapobieganie ZP przewyższają ryzyko krwawienia

Różne rodzaje stosowanych HDCZ nie wykazują istotnych różnic w skuteczności i częstości powikłań.

Stosowanie stopniowanego ucisku (kompresjo terapii jest nieefektywne w zapobieganiu żchzz i może prowadzić do istotnych uszkodzeń skóry w obrębie kończyny.

Zator tętnicy płucnej jest w 5-10% przyczyną zgonów szpitalnych (Annals of Internal Medicine Nov2011;155;625-632)

Rekomendacje ACCP 2012 – chirurgia

U pacjentów operowanych z przyczyn nieortopedycznych w zależności od ryzyka żchzz i ryzyka krwawienia rekomendujemy wczesne uruchomienie, terapię komperyjną i leki HNF i HDCZ.

U pacjentów ortopedycznych dodatkowa opcja terapeutyczna taka jak Fondaparinux i Aspiryna mogą być stosowane.

U pacjentów ambulatoryjnych z nowotworami bez dodatkowych czynników ryzyka żchzz nie zaleca się rutynowej profilaktyki HDCZ, HNF i VKA (1B)

Rekomendacje ACCP 2012 – pacjenci internistyczni

Dla pacjentów hospitalizowanych z ostrymi schorzeniami i zwiększonym ryzykiem zakrzepowym rekomendujemy profilaktykę przeciwzakrzepową HDCZ i HNF oraz Fondaparinuxem (1B), i sugerujemy nie przedłużanie profilaktyki ponad stan ostry i po uruchomieniu pacjenta (2B).

U pacjentów o małym ryzyku zakrzepicy nie rekomendujemy profilaktyki farmakologicznej ani mechanicznej.

Rekomendujemy profilaktykę mechaniczną u pacjentów o wysokim ryzyku krwawienia do czasu obniżenia ryzyka krwawienia (2C).

Terapia pomostowa

- przerwanie stosowania VKA 5-3 dni przed operacją,

- rozpoczęcie podawania HNF albo lepiej HDCZ zgodnie z rekomedacjami jeżeli INR =

- HNF ostatnia dawka 4 godziny przed operacją,

- HDCZ ½ dawki 24 godziny przed operacją

- powrót do terapii HNF , HDCZ w zależności od ryzyka krwawienia jak najszybciej po operacji.

Rekomendacje ACCP 2012 – terapia

- antykoagulacja HNF i HDCZ krótki kurs (ok. 1 tydzień) i dalej VKA 3-6 miesięcy (albo leki podobne)

- heparyny drobnocząsteczkowe są preferowane

- nawrotowa żchzz – antykoagulacja do końca życia

- zapobieganie zespołowi pozakrzepowemu – terapia uciskowa

- tromboliza – w postępującej zakrzepicy (tromboliza farmakomechaniczna)

- trombektomia do rozważenia

 

HDCZ: enoxaparyna (Clexane), nadroparyna (Fraxiparine, Fraxodi), dalteparin (Fragmin).

 

2.5  Nowe leki antykoagulacyjne w profilaktyce i leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych. – T. Urbanek (Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice)

 

Heparynę odkrył McLean w 1916 roku,

Antagoniści witaminy K – warfaryna, acenokumarol

Leczenie żchzz: LMWH (Low molecular weight heparin) lub UFH (Unfractionated heparin) lub Fondaparinux, 5-7 dni jednoczesnego leczenia Warfaryna/Acenokumarol (monitorowanie INR 2,0-3,0), następnie tylko antagoniści witaminy K przez 3-6 miesięcy (utrzymanie INR 2,0-3,0) 

INR - International Normalized Ratio – Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany

Antagoniści witaminy K

- dają interakcje lekowe i interakcje z żywnością,

- istnieją genetycznie uwarunkowane zaburzenia metabolizmu tych leków

- mają wąskie okno terapeutyczne,

- są trudności z utrzymanie stabilnego INR

- mają wolny początek działania i długotrwałe działanie (powikłania krwotoczne)

Stąd konieczność stosowania antykoagulantów pozajelitowych w początkowym okresie leczenia, wskazane indywidualne dostosowanie dawki i częste kontrole INR.

Historia antykoagulantów:

1930 – heparyna, 1940 – antagoniści Wit. K (działają na II, VII, IX, X, białko C i S), 1980 – LMWH (ATIII+Xa+IIa), 1990 – bezpośrednie inhibitory trombiny (IIa), 2002 – pośrednie inhibitory Xa (ATIII+Xa), 2004 – bezpośrednie inhibitory IIa (IIa), 2008 – bezpośrednie inhibitory Xa, 2010 – Dabigatran (IIa), Rivaroxaban (Xa).

Leczenie zakrzepicy żył głębokich:

Leczenie wstępne – Heparyna niefrakcjonowana, LMWH, Fondaparinux przez >=5 dni,

Profilaktyka wtórna – VKA (INR 2,0-3,0) przez co najmniej 3 miesiące,

Leczenie przedłużone – bezterminowo (okresowa ocena indywidualnego ryzyka powikłań krwotocznych i korzyści leczenia antykoagulacyjnego)

Nowe antykoagulanty

Petnasacharydy:  Fondaparinux (Arixtra), Org31550, Idraparinux, SanOrg34006

Biotinylowany Idraparinux (Idrabiotaparinux) Equinox – zapobieganie nawrotom żchzz u pacjentów z ZTP, profilaktyka udarów mózgu.

Ultralekka heparyna drobnocząsteczkowa (UltraLMWH)

UFH 15kDa, AntiXa/IIa=1,0  >> LMWH 3-7kDa, AntiXa/IIa=2-8  >>  UltraLMWH 1-3kDa, AntiXa/IIa=10-50

Ximelagatran – leczenie żchzz

Bezpośrednie inhibitory trombiny – Dabigatran (eteksylan dabigatranu)

- doustnu prolek przekształcany w dabigatran

- okres półtrwania 12-17 godzin,

- 80% jest wydalane przez nerki

- biodostępnośc 6,5%

- szybki początek działania,

- przewidywalne i stałe działanie przeciwzakrzepowe,

- niewielkie interakcje z innymi lekami, brak interakcji z pokarmami,

- nie jest wymagane rutynowe monitorowanie krzepliwości

Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa – Apixaban, Rivaroxaban.

Rejestracje Polska 2012:

Dabigatran – profilaktyka żchzz – endoprotezoplastyka biodra i kolana, prewencja udarów i zatorowości systemowej u dorosłych pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków z jednym lub więcej czynnikami ryzyka

Apixaban - profilaktyka żchzz – endoprotezoplastyka biodra i kolana

Rivaroxaban - profilaktyka żchzz – endoprotezoplastyka biodra i kolana, prewencja udarów i zatorowości systemowej u dorosłych pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków z jednym lub więcej czynnikami ryzyka, leczenie zakrzepicy żył głębokich oraz profilaktyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej po ostrej zakrzepicy żył głębokich u dorosłych.

 

2.6  Zatorowość płucna – diagnostyka i leczenie. Piotr Pruszczyk – Warszawski Uniwersytet Medyczny

Żchzz obejmuje zakrzepicę żylną (2/3 chorych) i zatorowość płucną (1/3 chorych)

Żchzz daje częste nawroty nawet pomimo leczenia

Do zgonu w 1 miesiącu od rozpoznania dochodzi u 6% chorych z ZŻ i u 12% chorych z ZP.

U ok. 70% chorych z ZP można potwierdzić ZŻ obiektywnymi metodami.

50% chorych z ZŻ segmentu proksymalnego ma bezobjawową ZP.

Zatorowość płucna

Objawy podmiotowe: duszność (70%), bóle w klatce piersiowej (64%), zasłabnięcie (28%), krwioplucie (21%), niepokój (20%), potliwość (13%).

Objawy przedmiotowe: tachypnoe (64%), tachykardia (52%), rzężenia (48%), temp.>38st.C (44%), objawy zzż (33%), obrzęki kk. dolnych (32%), hipotonia < 100mmHg (18%), wzmocnienie IIt nad TP (10%), cwał (6%).

Uwaga na zapalenie płuc (bóle w klatce piersiowej, tachypnoe, rzężenia, temp>38stC)

Ocena klinicznego prawdopodobieństwa ZP (zmodyfikowana skala genewska)

Czynniki ryzyka: wiek>65lat +1, przebyte VTE (venous-thromboembolism) +3, operacja w ciągu miesiąca +2, nowotwór +2.

Objawy podmiotowe: jednostronny ból nogi +3, krwioplucie +2.

Objawy przedmiotowe: czynność serca 75-94/min +3, >95/min +5, ból k.d. przy palpacji w przebiegu żyły i jednostronny obrzęk +4.

U chorego z niskim lub pośrednim pośrednim ryzykiem żchzz, prawidłowe stężenie D-Dimeru wyklucza chorobę.

Ale dzięki oznaczaniu stężenia D-Dimeru można było wykluczyć ZP u ok. 60% chorych w wieku

Strategia diagnostyczna przy podejrzeniu ZP wysokiego ryzyka (wstrząs, hipotonia)

- przy dostępności CT i po stwierdzeniu skrzeplin w tętnicy płucnej, należy wdrożyć leczenie ZP (do rozważenia tromboliza/embolektomia)

- przy braku możliwości CT wykonujemy echokardiografię, po stwierdzeniu przeciążenia prawej komory (inne badanie nieosiągalne lub chory niestabilny) należy wdrożyć leczenie ZP (do rozważenia tromboliza/embolektomia).

2.7  Kontrowersje w diagnostyce ultradźwiękowej zakrzepicy żylnej – G. Madycki CMKP Warszawa

Skala problemu DVT (Deep Vein Thrombosis)

- częstość występowania zakrzepicy żył głębokich 0,2-0,4% rocznie

- zapadalność ok. 60-70 chorych / 100 000 osób

- USA – 2 mln osób, u 800 000 zespół pozakrzepowy

- zespół pozakrzepowy u 40% chorych z DVT

- zator tętnicy płucnej +/-4% chorych

- chorzy z podejrzeniem DVT x20

- 1400 podejrzeń / 100 000 osób

Diagnostyka DVT: USG, D-Dimery, badanie kliniczne, Angio-CT, Angio-NMR, Flebografia.

USG w zakrzepicy – wartość badania wg piśmiennictwa:

zakrzepica proksymalna – objawowa: czułość 89-96%, specyficzność 94-99%

- bezobjawowa: czułość i specyficzność 47-62%

            Zakrzepica dystalna – objawowa: czułość i specyficzność 73-90%,

                                               - bezobjawowa: czułość i specyficzność

Ogólna czułość 94,2% w odcinku górnym i 63,5% w odc. dolnym, ogólna specyficzność 93,8% w odcinku górnym i 59,7% w odc. dolnym.

USG zalety i wady: czas trwania badania 15-35min., koszt każdego badania, zależność od aparatu, techniki, doświadczenia badającego, warunków badania, od zmian anatomicznych.

Informacje dostarczane za pomocą badania USG: 1. lokalizacja refluksu w danym odcinku/układzie żylnym, 2. drożność danych żył/układu, 3. stopień rekanalizacji żył po przebytej zakrzepicy.

4. lokalizacja problemu żylnego, 5. Ocena morfologiczna patologii żylnej, 6. Ocena zmian i kwalifikacja do terapii, 7. Anatomiczny obraz układu żylnego w planowaniu terapii, 8. Anatomiczny i patofizjologiczny obraz lokalizacji przyczyn zmian zakrzepowych.

Kompresja vs. pełne badanie USG – czas trwania średnio 5min, ale nieprzydatna w diagnostyce żył głębokich podudzia.

Zalety i wady ultrasonografii kompresyjnej: łatwość wykonania i szybkość badania, małe wymagania sprzętowe, badanie screeningowe, ALE : wiarygodne jedynie w ocenie żyły udowej wspólnej, żyły udowej powierzchownej, żyły podkolanowej, brak możliwości wiarygodnej oceny progresji zmian zakrzepowych.

Ocena mikrokrążenia: kapilaroskopia statyczna, dynamiczna, wideo mikroskopia fluorescencyjna, D-dimery, biopsja skórna, laser-doppler, TcPO2, pomiar ciśnienia wewnątrztkanowego, mikrolimfografia fluorescencyjna.

Diagnostyka DVT

SKALA Wellsa: ocena prawdopodobieństwa zakrzepicy żył głębokich  w badaniu wstępnym

- nowotwór złośliwy (leczony lub rozpoznany w ciągu ostatnich 6 miesięcy) 1 pkt

- porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym 1 pkt

- niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni 1 pkt.

- bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny dolnej – 1 pkt,

- obrzęk całej kończyny dolnej 1 pkt,

- obwód goleni większy o >3 cm w porównaniu z bezobjawową kończyną (pomiar 10 cm poniżej guzowatości piszczeli)  1 pkt

- obrzęk ciastowaty (większy na objawowej kończynie) 1 pkt

- widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego (nieżylakowe) 1 pkt

- inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZżG  -2 pkt.

 

Interpretacja: prawdopodobieństwo małe =< 0 ,   średnie 1 – 2,  duże >=3.

Ocena stopnia ryzyka wg objawów klinicznych w tym skali Wellsa:

st. I  prawdopodobieństwo DVT małe  - niski (norma) poziom d-dimerów wyklucza DVT, pozwala na wykluczenie konieczności badań obrazowych.

st. II prawdopodobieństwo DVT średnie – oznaczenie d-dimerów, zaleca się wykonanie USG (może być kompresyjne), ujemne USG nie wyklucza zakrzepicy żył podudzia.

st. III prawdopodobieństwo DVT wysokie – oznaczenie d-dimerów i konieczne wykonanie USG.

Strategia postępowania diagnostycznego w DVT: klinika + d-dimery + USG

 

2.8  Nowa jakość terapii żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – W. Tomkowski

Nowe leki przeciwzakrzepowe:

- bezpośredni inhibitor czynnika Xa – Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban,

- pośredni inhibitor czynnika Xa – Fondaparinux, Idraparinux, Idrabiotoparinux

- leki działające na czynnik IIA trombinę – Bivalirudin, Argatroban, Ximelagatran, Dabigatran,

Hamują inicjację, propagację oraz aktywność trombiny, co w efekcie hamuje tworzenie fibryny, podstawowego elementu skrzepliny.

Przy powikłaniach krwotocznych zagrażających życiu u chorych przyjmujących inhibitory czynnika Xa stosujemy:

- koncentrat kompleksu protrombiny PCCs (50IU/kg)

- rekombinowany czynnik VIIa   rFVIIa (20-120ug/kg)

- aktywowany czynnik X FXa.

 

2.9  State of the art in endovenous treatment of CVD - Jean Luc Gerard 

Closure FAST Segmental Ablation

7cm lenght treated all at once in 20 seconds

- Device (set) temperature: 120⁰C

- Tissue temperature: 100 - 110⁰C

No energy delivery during responsitioning

Uniform energy dose not dependant

 

RF Covidien – soldering iron

Bipolar rediofrequency  - a minimally invasive procedure for applications in phlebology.

Products applicator: CELON ProCurve 1200-S15 (diameter 1,8mm, electrode lenght 15mm, shaft lenght 1.200mm,  tip shape hemispherical.

 

Endovenous Laser Ablation (EVLA)

Different wavelenght, different fibers.

The endovenous laser principle is based on a thermal process:

- a conversion of light into heat – light energy is targeted, absorbed by the hemoglobin and water and transformed into heat.

- a transfer of heat (playing a minor role) firstly the blood, secondly the vein wall

- carbonisation of the vein wall,

- irradiation of the vein wall

Wavelenghts: 810nm, 940nm, 980nm, more absorbtion in water 1320nm, 1470nm.

Comparative results:

- effectiveness 93,7 – 99%, DVT 0 – 2,7%, SVT 0,2 – 10%, dysesthesia 0 – 0,46%, hematoma 0,3 – 46%, infections 0 – 0,1%, sick leave – average number of days 0 – 4.

Does the wavelengths matter?

comparison between: 810 vs 980nm, 940 vs 1320nm, 980 vs 1500nm  - same results,

few differences in side effects: pain and bruising.

Contact of the bare-tip fiber on the vein wall – carbonisation of the vein wall – leads to perforations.

Ecchymosis (wybroczyny), white blood cell extravasation  which starts the inflammatory cascade – pain.

Jacket-tip fiber, never touch fiber (Angiodynamics) – frontal emission

Radial fiber: smooth fiber, (Biolitec) – radial emission.

Irradiation of the vein wall – histologic modifications of the GSV treated in vivo by laser 980 nm:

delamination and fissuration of the media at the point of contact with the fiber and from a distance, vacuolisation intima and media.

Radial fiber (Biolitec) increase power to compensate the homogeneous irradiation

Investigations on the acute effects of circumferential laser light energy application for endovenous laser treatment: fiber damaged – power 15W for more 20 seconds, no damage – power 10W fo more 30 seconds.

In total best combination: 1470nm, less power ≤ 10W, for the same results, Protected radial fiber (radial emission), no contact on the vein wall, homogeneous irradiation of the vein.

Laser – energy depending  of the diameter of the vein: Energy = Power x time,  E (joule) = P (watt) x t (second).  Minimum Energy/cm = 10 joules/cm/mm of the vein to be treated.

Calculate the energy before beginning: 

Minimum energy:  SFJ: 12mm x 10 = 120 joules/cm,   thigh: 6mm x 10 = 60 joules/cm

Lenght to be treated 40cm: 60 joules x 40cm = 2400 joules. (1470nm, power 10W, continous mode)

Radiofrequency Covidien treatment, Laser Celon treatment.

Follow-up after EVLA: cockade image, three concentric stripes, target image, French rosette, plane roundel, bulging vein, pigmentation.

The disappearance of the GSV on ultrasonography:

RFA – more than 6 months following the treatment

EVLA – within 3 – 6 months following the treatment,

Systematic Review of endovenous laser vs surgery for the treatment of  saphenous varicose veins:

Australian Government Department of Health and Ageing commissioned this review on behalf of the Medical Services Advisory Commitee:

EVLA is at least as safe, effective, cost-effective as saphenous junction ligation and vein stripping.

Systematic Review of Traetments for variceose veins (D. Leopardy, Ann. Vas. Surg. March 2009)

- Foam sclerotherapy viable alternative to surgery

- EVLA valid alternative to surgery. Better than surgery (superior in the short term)

- RFA at least as safe and effective as surgery

Endovenous therapies of lower extremity varicosities are at least as effective as surgical stripping or foam sclerotherapy – Meta analysis and meta regression of cases series and RCT (R. Van den Bos, J. Vasc. Surg. Jan 2009)

Conclusion: Endovenous procedure laser or RF is efficient, safe and minimum training required.

 

2.10 Pro-kontra częć 1 - Leczenie chirurgiczne jest najlepszą opcją w leczeniu niewydolności żyły odpiszczelowej – Marcin Gabriel, Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń w Poznaniu

1. Łatwość wykonania

2. Powszechna dostępność: procedura ogólnochirurgiczna wykonywana w szpitalach specjalistycznych, wojewódzkich, powiatowych, dzielnicowych i prywatnych, jest elementem szkolenia chirurgów naczyniowych

3. Cena – zabieg klasyczny – procedura zabiegowego leczenia żylaków finansowana przez NFZ a zabiegi endowaskularne kosztują 3000 – X000 zł.

4. Doskonałe wyniki

Przyczyna rezygnacji z leczenia zabiegowego żylaków to strach 35%, brak dolegliwości 27%, opinia rodziny 22%, opinia medyczna 17%.

Gloviczki P. Murad MH. Et al.: The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practise guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum (J. Vasc. Surg. 2011; 53: 2S-48S)

Do zaopatrzenia niewydolnego pnia żyły odstrzałkowej rekomendujemy wysokie jej podwiązanie w dole podkolanowym, około 3-5cm poniżej połączenia odstrzałkowo-podkolanowego i jej selektywny stripping w obszarze niewydolności.

Do zaopatrzenia niewydolnego pnia żyły odpiszczelowej zalecamy raczej (?) zastosowanie ablacji termicznej (RF lub lasera) niż wysokiego podwiązania  i wstecznego strippingu GSV doi poziomu kolana (1B)

Rekomendujemy flebektomię lub skleroterapię do zaopatrzenia niewydolnych i poszerzonych dopływów (1B)

Kryteria oceny: zabieg wewnątrznaczyniowy – kwalifikacja, definicja żylaków nawrotowych.

Kryteria wykluczenia: kręty przebieg naczyń, odcinkowa niedrożność, zbyt mała średnica pnia, zbyt duża średnica pnia, powierzchowna lokalizacja żył, odcinkowe poszerzenie.

Niejednoznaczne kryteria oceny – Definicja żylaków nawrotowych: po zabiegu klasycznym – każdy żylak przetrwały i powstały „de novo”, po zabiegu wewnątrznaczyniowym – odtworzenie drożności GSV.

Przyczynami rozwoju żylaków nawrotowych po zabiegach klasycznych są: błędy taktyczne i techniczne, neowaskularyzacja, oraz naturalny postęp choroby. Źródłem nawrotów są: połączenie odpiszczelowo-udowe 47,2%, niewydolne perforatory podudzia 54,7%, neowaskularyzacja 20%, błędy techniczne 19%.

Różny czas obserwacji: zabieg klasyczny 1 – 35 lat, zabieg wewnątrznaczyniowy od 6 miesięcy do 2-3 lat b. rzadko 5 lat. Rozwój żylaków nawrotowych po leczeniu operacyjnym obserwowano u 6,6 – 37% pacjentów po 2 latach, do 51% pacjentów po 5 latach.

Kolejne zalecenia: Ze względu na możliwość uzyskania szybkiego efektu, mniejszą bolesność i śmiertelność około zabiegową rekomendujemy zastosowanie wewnątrznaczyniowej ablacji termicznej w porównaniu do leczenia chirurgicznego. (1B). (Gloviczki P. Murad MH. et al.)

 

2.11  Pro-kontra częć 2 - Leczenie wewnątrzżylne jest współcześnie najlepsza metoda leczenia niewydolności żyły odpiszczelowej - Krzysztof Wasilewski, Dubai Care City

Koniec lat 90-tych ubiegłego wieku był początkiem „nowej ery” w leczeniu refleksowej niewydolności żylnej (RF, laser, skleroterapia piankowa).

Millenium Research Group. Market Growth – number of US procedur es of varicose veins:

2002 – surgery 93%, RFA 6%, EVLA 1%,

2005 – surgery 43%, RFA 18%, EVLA 37%,

2005 – surgery 5%, RFA 26%, EVLA 68%

Wskazania: niewydolność żył powierzchownych, wydolny głęboki układ żylny, duplex refluks > 0,5 sek, możliwość zacewnikowania żyły.

Wskazania

chirurgia

EVLA

RF

Niewydolność żyły odpiszczelowej

+

+

+

Niewydolność żyły odstrzałkowej

+

+

+

Żyły dodatkowe

+

+/-

+/-

Perforatory

+

+/-

+

Średnica < 5mm

+

-

+/-

Średnica 0,5 – 1cm

+

+

+

Średnica > 1,2cm

+/-

+

+/-

Kręte żyły (tortuous)

+

-

-

Neowaskularyzacja

+

-

-

Częściowa niedrożność światła

+

-

-

Przeciwwskazania: niedrożność żył głębokich, AV malformacje, zaawansowane choroby tętnic, ogólny zły stan zdrowia, ograniczona ruchomość pacjenta, niewydolność żył głębokich z refluksem, wcześniejsze zabiegi na tej samej żyle, zakrzepica żył powierzchownych, duża średnica żyły >12mm (SP, RF), terapia przeciwzakrzepowa lub hormonalna, kręte żyły, lub tętniakowato poszerzone, ciąża i laktacja, uczulenia.

Metody wewnątrzżylnej ablacji:

Termiczne – laser, RF, para wodna,

Chemiczne – skleroterapia piankowa (ClariVein, Sapheon)

Laser 940nm, 1470nm, radial fiber – podwójny pierścień laserowy.

Patients characteristics: number 50, GSV treated + phlebectomies, age mean 48,

Length of treated GSV mean 45,4cm,

Tumescence local anaesthesia per limb mean 466 ml,

Tumescence local anaesthesia per cm GSV mean 10,9 ml,

Endovenous procedure time mean 14,8 min,

Linear endovenous energy density mean 90,8 J/cm vein

RF – metoda zapoczątkowana w 1998 roku, obecnie 3-cia generacja (Closure Fast)

Skleroterapia piankowa – nie wymaga znieczulenia, mniej skuteczna niż laser i RF, dobra u starszych i niesprawnych pacjentów, możliwość powtarzania, stosowana w razie niepowodzeń innych metod lub ich uzupełnienie, pianka powstająca w wyniku mieszania sklerozantu z powierzem lub innymi gazami (technika Tessariego 1:4), najczęściej stosowane Aethoxysclerol (Polidocanol), Fibrovein (STS),

ClariVein – Połączenie ablacji chemicznej i mechanicznego drażnienia śródbłonka: bezpieczna, dobry rezultat, bez ryzyka termicznego urazu, bez ryzyka uszkodzenia nerwów, nie wymaga żadnego znieczulenia, minimalny dyskomfort i uboczne skutki, odległe wyniki jeszcze nie znane.

Sapheon – zaledwie kilka miesięcy prób klinicznych, 30 pacjentów od lipca 2011 roku, nie wymaga żadnego znieczulenia, nie wymaga opatrunków uciskowych, skuteczność techniczna i kliniczna 100% (jak dotychczas ?).

CLASS trial – Comparison of Laser Ablation Surgery and foam Sclerotherapy – Randomizawane kontrolowane badania rozpoczęte w 2008 roku w UK w 5 ośrodkach, wyniki po 6 tygodniach, 6 miesiącach i 5 latach, ocena wyników technicznych USG, klinicznych VCSS oraz bilansu kosztów, badana grupa 1015 pacjentów (203/ośrodek).

Własne doświadczenia: w 2004 roku powstało pierwsze w Emiratach Centrum Leczenia Chorób Żył. Kombinacje różnych zabiegów zostały przeprowadzone w ponad 2 tysiącach przypadków u pacjentów cierpiących na schorzenia żylne. Około 1/3 (ponad 800) stanowiły wewnątrzżylne ablacje.

Korzyści: mała inwazyjność (bez rany operacyjnej i ryzyka uszkodzenia układu limfatycznego oraz nerwów, zachowanie żyły nabrzusznej dolnej, mniejsza możliwość neowaskularyzacji), zabieg ambulatoryjny, bez potrzeby hospitalizacji, znieczulenie miejscowe, lepsza tolerancja przez pacjentów, mniej objawów ubocznych i komplikacji, krótka rekonwalescencja, dobry rezultat estetyczny (czasem przejściowe przebarwienia), porównywalne i lepsze wyniki niż w leczniu chirurgicznym, koszt – mniejsze nakłady związane z hospitalizacją i powrotem do pełnej aktywności, w wielu krajach koszty zabiegu pokrywane są przez firmy ubezpieczeniowe.

WNIOSKI: 1. Skleroterapia piankowa, ablacja laserowa i RF są lepsze w krótkim czasie obserwacji niż klasyczne metody chirurgiczne, w aspekcie pooperacyjnych dolegliwości, czasu powrotu do zdrowia, jakości życia i pooperacyjnych powikłań.

2. W dotychczasowej literaturze nie udowodniono, że efekty leczenia chirurgicznego są trwalsze niż wewnątrzżylnej ablacji termicznej , jakkolwiek brak jest jeszcze długoterminowych randomizowanych badań klinicznych.

3. Skleroterapia piankowa jest mniej skuteczna od metod chirurgicznych ale jej zaletą jest tani koszt oraz możliwość wielokrotnego powtarzania.

4. Wewnątrzżylne zabiegi w niewydolności żył powierzchownych wraz z ultrasonografią dopplerowską i leczeniem uciskowym stanowią największe osiągnięcia w leczeniu niewydolności żylnej w ostatnich dwóch dekadach.

5. Na podstawie przeglądu aktualnych doniesień i zebranych doświadczeń, mniej inwazyjne zabiegi wewnątrzżylne są na tyle efektowne i efektywne, aby mogły śmiało konkurować a anwet w przyszłości zastąpić tradycyjne metody chirurgiczne.

6. Kombinacja różnych małoinwazyjnych, właściwie dobranych metod w indywidualnych przypadkach daje najlepsze rezultaty.

2.12  Doświadczenia własne w EVLT niewydolnej żyły odstrzałkowej - Tomasz Zubilewicz, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Powikłania po strippingu żyły odstrzałkowej – długi kikut SSV, omyłkowe podwiązanie żyły podkolanowej, pooperacyjne krwawienie w dole podkolanowym, przepuklina powięziowa, zakażenie rany w dole podkolanowym, uszkodzenie nerwu strzałkowego (stopa końska),  uszkodzenie nerwu piszczelowego (stopa opadająca), uszkodzenie nerwu łydkowego (zaburzenia czucia), zakrzepica żył głębokich, długi okres rekonwalescencji, dyskomfort.

EVLT – ambulatoryjnych charakter, pacjent po zabiegu wychodzi do domu, praktycznie po 2 dniach może wrócić do codziennych zajęć, mniejsze dolegliwości bólowe, chory nie wymaga intensywnego leczenia przeciwbólowego, lepszy efekt kosmetyczny, zabieg wykonuje się zwykle z jednego nakłucia, odległe wyniki zabiegów są porównywalne z metodą klasyczną operacji, małe ryzyko infekcji, ryzyko zakrzepicy żył głębokich poniżej 0,1%.

Materiał i metody: czas operacji 20-30min, średnio 22min, profilaktyka przeciwzakrzepowa  - pończochy uciskowe 4 tygodnie, LMWH 10dni, uruchomienie chorego 15 min, chodzenie przez godzinę, znieczulenie tumescencyjne średnio 150ml 0,1% roztworu lignokainy pod kontrolą USG , laser 810nm, od 2012 roku 1470nm (Angiodynamics, Diomed Inc. USA), energia 12W 40-50J/cm (810nm),  6W 40-50J/cm (1470nm), fala ciągła.

Nakłucie SSV pod kontrolą USG przy użyciu igły 21G w możliwie najniższym punkcie refluksu, prowadnik 0,035, koszulka 5 Fr, kontrolowane usg umiejscowienie włókna lasera 2cm poniżej ujścia odstrzałkowo-podkolanowego. Zabiegu uzupełniające: obliteracja 18,1%, miniflebektomia 2,5%.

Wyniki: sukces techniczny 100%, nie obserwowano żadnych powikłań miejscowych ani ogólnych, wypis do domu po 2 godzinach 1 noga, 1 pacjent – rekanalizacja żyły odstrzałkowej – ponowny skuteczny zabieg EVLT, przemijające parestezje 17,6%.

Opublikowano niewiele analiz dotyczących jakości życia chorych leczonych z powodu żylaków kończyn dolnych chirurgicznie i laserem. Niewielkie serie pacjentów objętych badaniem porównawczym  badanych 1, 6, i 12 tygodni po zabiegu za pomocą kwestionariusza SF36, AVVQ Aberdeen Varicose Veins Questionnaire, VCSS Venous Clinical Severity Score, zdecydowanie faworyzują  technikę EVLT po 1 i 6 tygodniach od zabiegu, natomiast 12 tygodni po zabiegu nie stwierdzono istotnych różnic w obu leczonych grupach pod względem sprawności fizycznej, dolegliwości bólowych i ogólnego funkcjonowania w społeczeństwie (Mekako AI, 2006)

Pod względem jakości życia metoda z użyciem lasera daje lepsze samopoczucie w okresie od 2 do 3 miesięcy po operacji (Darwood RJ, 2008)

Wnioski: EVLT niewydolnej żyły odstrzałkowej jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia, w porównaniu do operacji klasycznych cechuje się minimalną inwazyjnością i możliwością wystąpienia powikłań ogólnych i miejscowych. Jakość życia i czas powrotu do aktywności fizycznej znacznie szybszy w metodzie EVLT

 

2.13  Powikłania po zabiegach endowaskularnych jak uniknąć i co zrobić? - Wojciech Mikusek

Wewnątrzżylne metody zastępują tradycyjne zabiegi chirurgiczne. Obecnie wawnątrzżylne zabiegi stanowią 70% wszystkich procedur stosowanych na świecie w leczeniu żylaków.

Zabiegi wewnątrzżylne charakteryzują się mniejszą liczbą powikłań w stosunku do tradycyjnej chirurgii.

Powikłania małe po zabiegach wewnątrzżylnych: ból, wybroczyny, krwiaki, stwardnienie, miejscowy obrzęk, matting, zapalenie naczyń limfatycznych.

Powikłania poważne nie wymagające hospitalizacji: zakrzepica żylaków, parestezje, uszkodzenia nerwów, przebarwienia, hiperpigmentacja, oparzenia skóry, infekcje skóry, seromy, zakrzepica dystalnych żył głębokich.

Powikłania poważne wymagające hospitalizacji: zakrzepica żył głębokich, zator tętnicy płucnej, przetoki tętniczo-żylne, powikłania rzadkie.

Ból – wczesny – niewieki ból do kilku dni po zabiegu, pobolewania samoistne lub podczas palpacji, do kilku miesięcy po zabiegu.

- opóźniony – kilka tygodni lub miesięcy po zabiegu, pobolewania, wrażenie napięcia skóry, ciągnięcia podczas chodzenia, zginania kończyny.

Wybroczyny, krwiaki – perforacja ściany żyły w wyniku: działania lasera 810-980nm, znieczulenia tumescencyjnego, wprowadzania igły lub koszulki do światła żyły, przebicie żyły prowadnikiem lub ostrym końcem włókna, źle dobrany wyrób kompresyjny.

Stwardnienie (0-63%), obrzęk, miejscowy, matting – włóknienie i zarastanie naczynia z odczynem zapalnym sąsiadujących tkanek, mogą współistnieć z bólem opóźnionym.

Zapalenie naczyń limfatycznych, zakrzepica żylaków (0-25%), dolegliwości ustępują samoistnie.

Parestezje, drętwienia – występują sporadycznie, ustępują po kilku tygodniach i rzadko stanowią istotną uciążliwość, 0-7% EVLT, 0-13,3% RFA FC

Uszkodzenia nerwów, hyperpigmentacja.

Endovenous Heat Induced Thrombosis:

Klasa I – skrzeplina (EHIT) umiejscowiona w układzie powierzchownym w okolicy połączenia odpiszczelowo-udowego lub odstrzałkowo-podkolanowego, nie przechodzi do układu żył głębokich

Klasa II – skrzeplina przechodzi do układu głębokiego i zamyka mniej niż 50% światła naczynia

Klasa III – skrzeplina w układzie głębokim zamyka więcej niż 50% światła naczynia

Klasa IV – skrzeplina całkowicie zamyka światło żyły głębokiej. (Lowell S. Kabnick)

Powikłania poważne wyjątkowo rzadkie – urwanie i migracja koszuli, prowadnika i włókna laserowego, złamanie igły punkcyjnejzapętlenie prowadnika, poważne oparzenia i martwica tkanek w przebiegu operowanej żyły, zaburzenia krążeniowe.

Czy powikłań po zabiegach wewnątrzżylnych można uniknąć? Tak, nie wykonywać zabiegów wewnątrzżylnych.

Unikanie powikłań: częstość występowania powikłań maleje wraz ze wzrostem doświadczenia zespołu operującego. Duże znaczenie mają szkolenia w zakresie nowych technik endowaskularnych.

Generalne zasady unikania powikłań: prawidłowe i dokładne wykonanie tumescencji, stosowanie starannej i delikatnej techniki przeprowadzania zabiegu, stosowania pooperacyjnej kompresjoterapii oraz antykoagulacji, stosowanie stosowanie nowszych, doskonalszych technik.

Zapibieganie dolegliwościom bólowym, miejscowym obrzękom i zgrubieniom:

- tumescencja – równomierny rozkład płynu wokół żyły, odsunięcie płynem żył od skóry i nerwów,

- aplikacja minimalnej adekwatnej dawki energii

- wybór mniej inwazyjnej metody leczenia,

- stosowanie dobrze dobranej kompresjoterapii.

Zapobieganie krwiakom i wybroczynom: wykonanie tumescencji pod kontrolą usg, uwidocznienie końcówki igły, redukcja ilości wkłuć  - dłuższe igły, delikatne wprowadzanie introduktora lub koszuli do naczynia, wybór mniej inwazyjnej metody leczenia oraz końcówki włókna.

Zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żylaków: profilaktyka przeciwzakrzepowa, kompresjoterapia, szybkie uruchamianie pacjenta, jednoczesne usuwanie żylaków ?

Zapobieganie parestezjom i uszkodzeniom nerwów: identyfikacja nerwów pod kontrolą USG (uwidocznienie końcówki igły), wykonanie starannej tumescencji, wybór mniej inwazyjnej metody leczenia, oraz końcówki włókna laserowego, prawidłowa kompresjoterapia.

Zapobieganie oparzeniom: wykonanie starannej tumescencji, aplikacja minimalnej adekwatnej dawki energii, zakończenie ablacji w świetle żyły, prawidłowe usuwanie włókna ze światła naczynia.

Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich: dokładne zebranie wywiadu, prawidłowe pozycjonowanie końcówki włókna, profilaktyka przeciwzakrzepowa, kompresjoterapia.

Zapobieganie EHIT: prawidłowe pozycjonowanie końcówki włókna zależne od metody, staranne wykonanie tumescencji ze zwróceniem szczególnej uwagi na okolicę ujścia żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej.

Zapobieganie przetokom tętniczo-żylnym: prawidłowe pozycjonowanie końcówki włókna, wykonanie tumescencji pod kontrolą USG (uwidocznienie końcówki włókna), wybór mniej inwazyjnej metody leczenia.

Zapobieganie powikłaniom rzadkim: stosowanie starannej i delikatnej techniki przeprowadzania zabiegu, unikanie zagięć i zapętleń prowadnika, ocena położenia końcówki włókna względem koszulki, ocena położenia końcówki igły podczas tumescencji (możliwość uszkodzenia włókna w trakcie nakłuć igłą), kontrola instrumentarium po zabiegu.

Postępowanie przy powikłaniach małych: edukacja pacjenta przed i po zabiegu, leki przeciwbólowe, niesterydowe leki przeciwzapalne miejscowo, maści heparynowe miejscowo, (z reguły ustępują samoistnie).

Zakrzepica żylaków: maści NLPZ miejscowo, kompresjo terapia, brak wskazań do antykoagulacji.

Przebarwienia: maści z Wit. K, arniką, miejscowe leki specjalistyczne, głęboki peeling skóry.

Matting: przedłużona kompresjoterapia, laseroterapia przezskórna, skleroterapia.

EHIT/Zakrzepica żył głębokich: KlasaI – bez leczenia farmakologicznego, KlasaII – leczenie HD aż do uzyskania klasy I, Klasa III i IV – leczenie typowe dla zakrzepicy żył głębokich.

 

2.14  Obliteracja pianą po wstępnym mechanicznym uszkodzeniu ich śródbłonka – M. Kowalski, W. Migda, P. Ciostek, Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawa.

Flebogrif (Phlebogriffe) – działanie mechaniczne (skurcz, drażnienie i uszkodzenie śródbłonka) + działanie chemiczne (podanie środka obliterującego).

 

2.15  Leczenie endoluminalne chorób układu żylnego – jak ja to robię - Piotr Hawro, Wojciech Mikusek, Tomasz Zubilewicz, Łukasz Dzieciuchowicz, Tomasz Urbanek

Elementy procedury: nakłucie i kaniulacja obwodowego odcinka obliterowanej żyły, doprowadzenie części roboczej w okolicę połączenia odpiszczelowo-udowego, uwidocznienie końcówki części roboczej w okolicy połączenia odpiszczelowo-udowego, wykonanie i zaaplikowanie zaplanowanej ilości energii w trakcie obliteracji termicznej żyły odpiszczelowej, postępowanie pooperacyjne, zagadnienia taktyczne.

Różnice działania światłowodów: włókno proste vs. włókno radialne.

Kryteria wyłączenia:

1. Przeciwwskazania: zły stan ogólny wynikające ze schorzeń współistniejących, aktywna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, ciąża, uczulenie na środki znieczulające, rozrusznik serca (przeciwwskazanie dla tradycyjnej techniki RFA), stany nadkrzepliwości krwi.

2. Warunki anatomiczne: bardzo kręty przebieg żyły, średnica12mm, duże bocznice, lokalizacja

3. Przebyta zakrzepica układu głębokiego (refluks w układzie głębokim): obecność pasm łącznotkankowych w świetle żył – trudności techniczne, redukcja nadciśnienia w układzie żył powierzchownych poprawia wydolność żył głębokich, ablacja/usunięcie żyły odpiszczelowej – 71-74% uprzednio niewydolnych perforatorów stało się wydolnych, w 30-36% powrót wydolności żył układu głębokiego.

4. miażdżyca tętnic (ABI

Przygotowanie pacjenta: badania laboratoryjne, konsultacje internistyczne, edukacja pacjenta, nauka zakładania wyrobów uciskowych, dokumentacja fotograficzna.

Taktyka zabiegu: jedna kończyna czy dwie – ze względu na małoinwazyjny charakter zabiegu jednoczasowa operacja obu kończyn, czynnik kosztów, z ligaturą czy bez, z jednoczesnym, czy odroczonym leczeniem żylaków, zakres miniflebektomii.

Krosektomia po zabiegach WOT – NIE. Powikłania: krwawienia, uszkodzenie naczyń chłonnych, zakażenie, estetyka – blizna, wyniki – odległe nawroty.

Wybór rodzaju znieczulenia: bez znieczulenia?, sedacja, znieczulenie ogólne, przewodowe, sensory femoral nerve Block, TLA?

Znieczulenie miejscowe (tumescencja) jest metodą pierwszego wyboru: szybkie uruchamianie, zabieg ambulatoryjny, nie wymaga udziału anestezjologa, tumescencja i tak jest konieczna.

Konieczność kilkakrotnych nakłuć, zwłaszcza przyśrodkowej powierzchni uda jest związana z dyskomfortem chorego.

Przeprowadzenie zabiegu: czynności wstępne, uzyskanie dostępu do żyły, wprowadzenie koszuli i włókna roboczego, wykonanie znieczulenia tumescencyjnego, przeprowadzenie ablacji, czynności kończące zabieg.

Czynności wstępne: przygotowanie pacjenta do zabiegu – mapping?, przygotowanie sprzętu do zabiegu, ułożenie pacjenta, przygotowanie pola operacyjnego wraz z obłożeniem sterylnymi serwetami. Upływ czasu sprzyja zmniejszaniu się średnicy żyły!.

Uzyskanie dostępu do żyły: wkłucie z nacięciem skóry czy bez?, ma jakiej wysokości? wenesekcja?

Technika „in plane” głowica USG równolegle do wkłuwanej igły, technika „out of plane” głowica prostopadle do igły.

Technika „in plane” pozwala na ciągłe śledzenie położenia igły ale wymaga dobrego ustabilizowania głowicy.

W technice „out of plane” igła jest widoczna tylko gdy przechodzi przez płaszczyznę fali ultradźwiękowej.

Nie szukać igły sondą, tylko szukać igłą sondy.

Widoczność igły jest tym lepsza im większy kąt pomiędzy wiązką fali ultradźwiękowej a osią igły.

Nakłucie żyły jest łatwiejsze przy mniejszym kącie pomiędzy osią igły a żyły.

Wkłucie do żyły ułatwia ułożenie chorego w pozycji anty Trendelenburga.

Przy wąskiej żyle pomocne może być założenie stazy.

Przeprowadzenie ablacji: repozycjonowanie włókna roboczego, zweryfikowanie w USG położenia końcówki, włókna roboczego, przeprowadzenie ablacji, zakończenie ablacji w najniższym punkcie refluksu osiowego, usunięcie włókna, przełączenie aparatu w stan czuwania.

Należy pamiętać o repozycjonowaniu końcówki światłowodu (laser prosty) poprzez wycofanie koszuli i ponowne jej zablokowanie, założenie gogli ochronnych odpowiednich do długości fali emitowanej przez laser, sterowanie pracą pedałem nożnym, wysunięcie introduktora pod koniec ablacji (laser radialny)

Przeprowadzenie zabiegu – tryb pulsacyjny: dla lasera długości fali 810nm i mocy 12W – impuls 1sek., przerwa 1 sek. Wycofanie włókna o 2 mm, dostarczamy 60J/cm leczonej żyły.

- tryb ciągły: dla lasera 810nm i mocy 14W i podawania 70 J/cm należy wycofywać włókno z prędkością 2mm/sek., 140J/cm należy wycofywać włókno z prędkością 1mm/sek., 35J/sek. należy wycofywać włókno z prędkością 4mm/sek.

Ilość energii lasera średnio 70-75 J/cm, dla odcinka proksymalnego 100 J/cm (max. 140-160J/cm), dla bocznic, SSV lub odcinków GSV leżących powierzchownie 50 J/cm (min 30 J/cm)

Dla skutecznej ablacji laserowej wymagane jest 6,3 J/cm na każdy mm średnicy leczonej żyły.

LEED (Linear Endovenous Energy Density) – energia na cm żyły [J/cm] = średnica żyły x 7

Przykładowo dla GSV o średnicy 10mm – LEED = 70 J/cm

Energia = Moc x Czas naświetlania

Przykładowo: aby dla mocy 8W uzyskać 80J energii trzeba każdy cm żyły naświetlać 10sekund (80J/8W). Czyli prędkość wysuwania światłowodu powinna wynosić 1mm/s (1cm/10s=10mm/10s=1mm/s).

Odmienności radioablacji FC: odcinkowe wysuwanie włókna (długość końcówki roboczej 7cm), regulacja dostarczanej energii ilością cykli (LEED 68-116J/cm), sterowanie generatorem ręczne, wysunięcie introduktora w trakcie końcowych cykli radioablacji, impedancje feedback, Auto-stop function, treatment can be performer w/o tumescence anaesthesia.

Odmienności żyły odstrzałkowej: trudności w uwidocznieniu końcówki włókna, krótsze odcinki wymagające leczenia, wymaga bardzo starannego wykonania znieczulenia tumescencyjnego ze względu na płytkie położenie i sąsiedztwo nerwów, wskazane podanie mniejszej ilości energii, nie wyjaśniony wpływ radioablacji na nerwy, inne ułożenie pacjenta.

Czynności kończące zabieg: kontrola USG po zakończeniu zabiegu, zaopatrzenie miejsca wkłucia opatrunkiem, założenie pończochy uciskowej.

Techniczny sukces: uzyskanie pomyślnego dostępu do żyły, przejście odcinka żyły poddawanego leczeniu, właściwe opróżnienie żyły, podanie znieczulenia tumescencyjnego, dostarczenie energii adekwatnej dla leczonego odcinka żyły.

Unikanie trudności:

Czynności wstępne – pacjent powinien być rozluźniony, sala operacyjna ogrzana, pacjent powinien pozostawać w pozycji stojącej w ogrzanym pomieszczeniu.

Trudności w uzyskaniu dostępu do żyły: mała średnica żyły, obkurczenie żyły w okolicy ujścia, wykrzepienie żyły w okolicy ujścia,






Lek-Med.pl - strony dla lekarzy 2019 © - | start | o mnie | zakres usług | referencje | galeria zdjęć | kontakt | polityka prywatności