dr n. med. Janusz Orzechowski
specjalista chirurg
Wrocław (dolnosląskie)


Artykuły i pubilikacje



Chirurgia małoinwazyjna w schorzeniach klatki piersiowej

Spis treści: 
1.1 Chirurgia małoinwazyjna w schorzeniach klatki piersiowej - K. Leksowski
1.2 Zewnątrzoponowy  guz kanału kręgowego i śródpiersia - K. Leksowski


1.1 Chirurgia małoinwazyjna w schorzeniach klatki piersiowej - K. Leksowski
III Konferencja Nowoczesnych Technik w Chirurgii Naczyń i Chirurgii Ogólnej, Kraków 28-29.09.2012r.
 

Wideotorakoskopia:  W 1937 roku Sattler jako pierwszy zastosował torakoskopię w diagnostyce i leczeniu odmy opłucnowej jednak ze względu na występujące często powikłania metoda ta nie została wówczas zaakceptowana.  Przełom lat 80 i 90 XX wieku to renesans torakoskopii w europejskiej chirurgii klatki piersiowej (rozwój technik optycznych). Włączenie w 1991 roku technologii wideo pozwala kilku osobom równocześnie oglądać na monitorze telewizyjnym pole operacyjne i prowadzić razem zabieg operacyjny. Tak powstała wideo torakoskopia – nowoczesny, rozwijający się do dnia dzisiejszego dział chirurgii klatki piersiowej. Należy pamiętać, że nie jest to nowa metoda leczenia, lecz nowoczesny, małoinwazyjny dostęp chirurgiczny. Zasady kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego i podstawowe zasady techniki chirurgicznej są generalnie rzecz biorąc takie same jak w zabiegach przeprowadzanych z dostępu klasycznego. 

Terminologia:

- chirurg operuje patrząc głównie w monitor i nie ma konieczności rozszerzania żeber aby zakończyć zabieg , to jest to zabieg wykonany techniką minimalnego dostępu – Wideotorakoskopia, VATS (video-assisted torakoskopy)

- chirurg operuje patrząc głównie przez nacięcie w międzyżebrzu a na zakończenie zabiegu trzeba rozciągnąć żebra aby np. usunąć preparat, to jest to z ang. Video-assisted minithoracotomy (zabieg bardziej inwazyjny).

Wideotorakoskopia jest destępem z wyboru w diagnostyce i leczeniu : rozsianych zmian miąższowych w płucach, wysięków opłucnowych, odmy „samoistnej”, łagodnych guzów śródpiersia, łagodnych obwodowych guzów płuc, w zabiegach na nerwowym układzie wegetatywnym (sympatektomia, splanchnicektomia, wagotonia pniowa), fenestracja osierdzia.

1. Zabiegi na opłucnej:

– pęcherze rozedmowe – większe niż 2-3cm → endostapler, mniejsze →elektrokoagulacja (nawroty do 11,5%). Resekcja pęcherzy rozedmowych z jednoczesną – pleurodezą chemiczną (talk, tetracyklina, jodyna) nawroty do 9%, – pleurodezą mechaniczną (elektrokoagulacja, abrazja, laser) nawroty 3-5%.

- wysięki – pleurodeza, pleurektomia

- wczesne ropniaki opłucnej – rozdzielenie zrostów, i komór, płukanie, usunięcie zrostów włóknika oraz umieszczenie drenów pod kontrolą wzroku

2. Zabiegi na autonomicznym układzie nerwowym

- sympatektomia – nadpotliwośc rąk, i choroba Raynauda (skuteczność 80-100%), choroba Buergera, miażdżyca. Zabieg jednostronny lub jednoczasowo obustronny, nadpotliwość wyrównawcza. Technika: usunięcie II i III zwoju piersiowego lub III i IV oraz początkowych odcinków II i III nerwu międzyżebrowego (nerw Kuntza), przecięcie pnia współczulnego i elektrokoagulacja w zakresie Th2-Th3, zniszczenie pnia współczulnego wraz ze zwojami od wysokości I do V żebra, kliprowanie, może być wykonana w ramach chirurgii jednego dnia.

- Splanchnicektomia – leczenie przewlekłego bólu w chorobach trzustki, pierwotnych i wtórnych nowotworach nadbrzusza, torbielowatości nerek. Jednostronna (rzadko) lub obustronna jednoczasowa. Różne techniki wykonania. Skuteczność w p.z.t. u 46-94% chorych, w nowotworach nadbrzusza 80-100% chorych.

3. Zabiegi w śródpiersiu – diagnostyka chorób układu chłonnego, chorób hematologicznych i chorób płuc (Chłoniami, ziarnica złośliwa, sarkoidoza, choroba Hodgkina). Ocena wszystkich części śródpiersia, duży materiał do badania hist-pat.

- operacje łagodnych guzów – przede wszystkim z układu nerwowego (rozmiar zwykle do 5cm ale można i większe)

- guzy klepsydrowate – do niedawna przeciwwskazane, obecnie połączony dostęp neurochirurgiczny i wideotorakoskopowy. Ze względów onkologicznych wykorzystanie wideo torakoskopii w leczeniu nowotworów śródpiersia nie znajduje do chwili obecnej uzasadnienia i jest przeciwwskazane.

4. Płuco – Resekcje nieanatomiczne

- brzeżne lub klinowe są zabiegami stosunkowo prostymi (endostaplery) – diagnostyka, leczenie

- niektóre łagodne zmiany można wyłuszczyć

- zmiany położone głębiej mogą być jednak trudne do umiejscowienia (obmacywanie narzędziami nie zawsze skuteczne

- ułatwienia lokalizacji poprzez przedoperacyjne znakowanie guza błękitem metylenowym, zakładanie pod kontrolą tomografii komputerowej metalowych haczyków i spiralek, czy umieszczanie znaczników izotopowych oraz śródoperacyjna ultrasonografia

5. Ocena stopnia zaawansowania raka płuc

- badania radiologiczne i przezprzełykowe USG – niejednoznacznie określają stosunek guza do sąsiadujących tkanek i narządów(nacieka? Komórki nowotworowe?)

- BAC, mediastinoskopia, mediastinotomia – liczne ograniczenia, brak dostępu do wielu grup węzłów.

- połączenie metod inwazyjnych i nieinwazyjnych – w dalszym ciągu ustalenie rozpoznania trudne. Torakotomie zwiadowcze 10-20%.

Dzięki wideotorakoskopii  - ocena naciekania narządów śródpiersia i dużych naczyń, ocena i pobieranie węzłów chłonnych i dużych fragmentów tkankowych, skuteczność zwiększa zastosowanie sondy USG (Doppler), szczególnie cenna u chorych z III st. zaawansowania.

Kontrowersje i wątpliwości w zastosowaniu wideo torakoskopii w leczeniu : przerzutów nowotworowych do płuc, pierwotnego raka płuca, raka przełyku, miastenii, dzieci (zwłaszcza małych i niemowląt), obrażeń narządów klatki piersiowej.

Resekcja przerzutów nowotworowych do płuc: chorzy z pojedynczymi lub nielicznymi przerzutami położonymi obwodowo widocznymi podopłucnowo lub dającymi się umiejscowić przy pomocy narzędzi (możliwość usunięcia wszystkich z zachowaniem odpowiedniego marginesu). Gdy brak takich możliwości – torakotomia.

Duże resekcje anatomiczne płuc – chorzy z potwierdzonym histopatologicznie wczesnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca  (I stopień), - precyzyjna przedoperacyjna i śródoperacyjna ocena stopnia zaawansowania nowotworu (podejrzany węzeł chłonny → śródoperacyjne badanie histopatologiczne jeżeli cecha N2  → konwersja do torakotomii i limfadenektomii śródpiersiowej.

- możliwość uzyskania selektywnego zapadu pojedynczego płata (zastosowanie u chorych do tej pory dyskwalifikowanych z powodu nietolerancji zapadu całego płuca.

- segmentektomie, selektywna insuflacja resekowanego segmentu,

Zaopatrzenie naczyń (podwiązki, stapler, Liga Sure

Zaopatrzenie oskrzela: (stapler, szwy)

Duże anatomiczne resekcje płuc: Czy istnieje konieczność uczenia się i stosowania nieco „akrobatycznej” techniki aby wykonać zabieg prosty z dostępu klasycznego? Zabiegi trudne technicznie ale możliwość łączenia techniki wideo i klasycznej.

Korzyści: - możliwość zastosowania u chorych zdyskwalifikowanych od torakotomii (obciążenia, wiek).  - Lepsza widoczność szczegółów , okolicy szczytu i podstawy,

Mniej powikłań, krótszy pobyt szpitalny (4,8dnia), mniej transfuzji krwi, mniejsza immunosupresja chirurgiczna, zmniejszone ryzyko nawrotu, dłuższe przezycie.  

Lobektomia wykonana z dostępu videotorakoskopowego stała się alteranywą dla chirurgii klasycznej w leczeniu raka płuca w ! stopniu zaawansowania. Zabiegi te powinny być wykonywane w specjalistycznych ośrodkach.

Choroby przełyku: Rak – Wideoptorakoskopowa resekcja przełyku z powodu raka może być obecnie wykonana bezpiecznie z wynikami zbliżonymi a nawet lepszymi od operacji klasycznej (wyspecjalizowane centra, doświadczenie)

Śródpiersie: Leczenie miastenii – Argumenty zwolenników:

- pozwala na całkowite usunięcie tkanki grasicy i tkanki tłuszczowej śródpiersia (bezpieczna, prosta technicznie, radykalna, lepszy przebieg pooperacyjny, korzystny efekt kosmetyczny).

- dostęp jednostronny (brak zgodności, która strona lepsza), jednoczasowy obustronny (coraz więcej zwolenników).

Argumenty przeciwników:

- zabieg czasochłonny i kosztowny,

- żaden dostęp WT nie daje możliwości doszczętnego usunięcia górnych rogów grasicy oraz pasma tarczowo-grasiczego.

- lewostronna nie pozwala na usunięcie tkanki z okolicy rowka aortalno-kawalnego, prawego kąta przeponowo-żebrowego oraz prawego nerwu przeponowego.

Wykorzystanie doszczętności zabiegu klasycznego i korzyści dostępu małoinwazyjnego: dostęp szyjno-wideotorakoskopowy, dostęp szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowy.

Łagodne guzy grasicy – tylko posiadające wyraźną torebkę, otoczone niezmienioną tkanką i rozmiarach nie większych niż 3cm.

Wideotorakoskopia u dzieci: Obecnie wentylacja jednego płuca możliwa u noworodków, lobektomie u niemowląt w wieku 6-19 miesięcy (wady rozwojowe, nowotwory, torbiele płuc), Operacyjne leczenie skrzywień kręgosłupa piersiowego, łagodnych guzów żeber, choroby Scheuermanna, pierścieni naczyniowych, przetrwałego przewodu tętniczego.

Urazy – wskazania do wideo torakoskopii:

- podejrzenie uszkodzenia przepony,

- utrzymujące się krwawienie (klipsy, elektrokoagulacja)

- utrzymująca się odma lub przeciek powietrza (endostaplery)

- zorganizowany krwiak opłucnej

- ciało obce w klatce piersiowej,

- chylotorax,

- podejrzenie uszkodzenia serca.

Przeciwwskazania do wideo torakoskopii w urazach:

- niestabilność hemodynamiczna i ciśnienie skurczowe poniżej 90mmHg,

- podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń,

- poszerzenie cienia śródpiersia ponad 8cm,

- podejrzenie uszkodzenia tchawicy i dużych oskrzeli

- drenaż krwi ponad 200ml/godz lub uzyskanie ponad 1500ml krwi jednorazowo

- niemożność wyłączenia płuca z oddychania.

Wideotorakoskopia w urazach – małoinwazyjna, bezpieczna i skuteczna metoda pozwalająca często na uniknięcie torakotomii, zwłaszcza u chorych znajdujących się w ciężkim stanie i/lub wymagających operacyjnego zaopatrzenia obrażeń narządów jamy brzusznej, kończyn czy obrażeń czaszkowo-mózgowych.

Wideotorakoskopia ma szczególną wartość w diagnostyce uszkodzeń przepony. Tylko ok. 30% uszkodzeń jest rozpoznawanych przy pomocy badań radiologicznych. Przy laparoskopii istnieje groźba odmy z nadciśnieniem. WT pozwala na dokładne uwidocznienie kopuł przepony i wykonanie naprawy stwierdzony uszkodzeń (1-3cm).

Zastosowania wideotorakoskopii:

- leczenie choroby wieńcowej – chorzy nie kwalifikujący się do angioplastyki lub pomostowania, (transmyocardial laser revascularisation – TMR) bez użycia krążenia pozaustrojowego

- leczenie zniekształceń ściany klatki piersiowej typu lejkowatego (metoda Nussa).

- w transplasntologii do celów diagnostycznych zarówno u chorych kwalifikowanych do przeszczepów wątroby, serca i płuc jak i u chorych po wykonanych już przeszczepach rozpoznawaniu  i leczeniu niektórych powikłań.

- leczenie skrzywień kręgosłupa piersiowego, z możliwością usunięcia krążka międzykręgowego i usztywnieniem stawów międzykręgowych

- torakoplastyka w leczeniu deformacji żeber powstałych po leczeniu skoliozy

- leczenie zaburzeń rytmu serca.

- połączona z dostępem nadobojczykowym lub częściową sternotomią w operacjach olbrzymiego wola zamostkowego, raka tarczycy lub guzów neurogennych, (pozwala uniknąć naczyń i nerwu krtaniowego wstecznego)

Stały postęp w chirurgii min inwazyjnej powoduje, że wideotorsakoskopia w miarę upływu czasu staje się coraz bardziej popularnym dostępem nie tylko w diagnostyce ale także w leczeniu wielu chorób ściany i narządów klatki piersiowej. Niewątpliwie nie zastąpi ona całkowicie torakotomii, ale wszystko wskazuje na to, iż nie powiedziała jeszcze swojego ostatniego słowa.  

1.2  Zewnątrzoponowy  guz kanału kręgowego i śródpiersia - K. Leksowski

Chora A.W. lat 46, wywiad – bóle grzbietu promieniujące do piersi prawej, bóle żuchwy po stronie prawej.

Badanie neurologiczne – bez deficytów neurologicznych.

Badania pomocnicze: RTG klatki piersiowej, Tomografia komputerowa, Tomografia rezonansu magnetycznego.

Rozpoznanie: Zewnątrzoponowy guz kanału kręgowego Th3/Th4 (prawy korzeń Th4) i śródpiersia tylnego

Leczenie:

I etap – neurochirurgiczne – usunięcie guza kanału kręgowego drogą laminectomii Th3/Th4

II etap – torakochirurgiczne – usunięcie części śródpiersiowej guza z dostępu wideotorakoskopowego.






Lek-Med.pl - strony dla lekarzy 2019 © - | start | o mnie | zakres usług | referencje | galeria zdjęć | kontakt | polityka prywatności