Spis treści: 
1.1.  Protokół fast track w chirurgii przewodu pokarmowego. Dr Wiktor Meissner Klinika Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
1.2.  Czy dren zawsze pomaga?  Dr hab. Piotr Myśliwiec, Klinika Chirurgii Uniwersytetu Medycznego, Białystok.


1. V Konferencja Chirurgicznej Medycyny Praktycznej - Kraków 15-16.06.2012.

1.1.  Protokół fast track w chirurgii przewodu pokarmowego. Dr Wiktor Meissner Klinika Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

„Fail to prepare for the operations is to prepare a fail of the operation”

Fast Track ≠ Fast Surgery   –   Chen W. et al.; Surg Endosc 21;2007: Skrócenie czasu operacji (rezultat zbliżania się do końca krzywej uczenia) wiązał się ze zwiększoną liczbą powikłań.

Czynniki powikłań pooperacyjnych: przedoperacyjny stan chorego (optymalizacja funkcji narządów, uzyskanie homeostazy = przygotowanie somatyczne + psychiczne), rękoczyn chirurgiczny (ból, reakcja na stres, reakcja zapalna, odpowiedź humoralna, zaburzona czynność narządów, nudności, wymioty, niedrożność porażenna, niedotlenienie, zaburzenia snu zmęczenie, unieruchomienie, głodzenie, dreny, zgłębniki, ograniczenia)

Fast track = ERAS (Early Recovery After Surgery)

Prof. Henrik Kehlet – Kierownik Zakładu Patofizjologii Chirurgicznej w Kopenhadze; Lancet 2003: Anesthesia, surgery and challenges in postoperative recovery.

Fast track wg Kehleta: thoracic, epidural (multgimodal) anesthesia, minimalny invasive approach (↓ inflammatory response), no traditions (tubes, drains, drops, restrictions), no opioids (↓ postop. ileus: chewing gum, enteral feeding, avoid excessive fluids).

Rozwój technik minimalnie inwazyjnych jest lawinowy. Chirurgia „jednego dnia” (day case) staje się rutyną: operacje artroskopowe, okulistyka, cholecystektomie, hernioplastyki, chirurgia plastyczna → operacje w trybie ambulatoryjnym. Czy możliwe są bardziej skomplikowane operacje  w trybie ambulatoryjnym?  TAK

Fast track surgery to nie mit:

Chol lap. Ambulatoryjnie – Br J Surg, Oslo, Norwegia; operowano 200 chorych, warunek ASA

Histerektomia lap lub transvaginalna amb. lub 1 dzień – AORN J 1995; procedura powszechnie stosowana w USA dla chorych poniżej 65 roku życia, ASA < IV.

Operacje antyrefluksowe lap amb. lub 1 dzień – Br J Surg 2000 Oslo Norwegia: 45 chorych ASA

Częściowa kolektomia (laparotomia) 2 dni – Ann Surg. 2000; 60 chorych średni wiek 62 lata, 20 chorych ASA III-IV, 32 opuściło szpital w 2 dobie, 15% wymagało ponownego przyjęcia (2 rozejścia zespolenia, 1 leczone zachowawczo, 1 kolostomia)

Warunki konieczne do przyspieszenia zdrowienia po operacji: szkolenie zespołu, reorganizacja i zależny od operacji schemat opieki pooperacyjnej – rozmowa z chorym już 2-3 tygodnie przed operacją i optymalizacja czynności narządów przed przyjęciem do szpitala, - redukcja stresu (znieczulenie regionalne, chirurgia małoinwazyjna, normotermia, leki), - skuteczna walka z bólem, - zapobieganie nudnościom i wymiotom, - zmiana modelu opieki pooperacyjnej (wczesne uruchomienie, ograniczenie drenów, cewników, żywienie doustne), - dokumentacja (powikłania, bezpieczeństwo, zadowolenie chorego, koszty.

Resekcja jelita grubego w trybie planowym:

Postępowanie przedoperacyjne: Poradnia – ocena wydolności, normalizacja parametrów, omówienie z chorym i rodziną przebiegu operacji i okresu okołooperacyjnego, niezbędna diagnostyka, wdrożenie lub modyfikacja farmakoterapii.  3 dni przed operacją – dieta płynna włączając 4 bogatobiałowe napoje dziennie (np. Nutridrinki lub koktajl mleczny z Protifarem, napój bogato energetyczny –węgłowodanowy).   W dniu operacji – ponowne omówienie operacji i planu postępowania w pierwszych dwóch dniach po operacji, Środki przeczyszczające (doustne/lewatywa) i mechaniczne czyszczenie jelita środkami osmotycznie czynnymi (?odstąpienie od mechanicznego czyszczenia jelit?)

Operacja – znieczulenie: Nowe, silnie i szybko działające (o krótkim okresie półtrwania i szybko metabolizowane) anestetyki – desfluran i sevoflurane oraz opioidy – remifentanyl, którego efekt działania wygasa szybko w okresie pooperacyjnym zmniejszając okres niedrożności porażennej,  (najlepiej propofol, bez gazów),  Kombinowane metody anestezji  przewodowej – znieczulenie rdzeniowe (podpajęczynówkowe lub ZO połączone ze znieczuleniem nasiękowym operowanej okolicy, powinny być kontynuowane 24/48 godzin po operacji,   Utrzymanie normotermii w czasie operacji – łagodne ogrzewanie chorego (koce grzewcze) w czasie operacji 3 x zmniejszyło liczbę zakażeń rany operacyjnej i ograniczyło ilość niepożądanych incydentów kardiologicznych,   30 min przed zakończeniem znieczulenia podanie iv. kotorolaku (30mg) i ondansteronu (4-8mg). Przed zaszyciem powłok 20ml 0,25% bupiwakainy podpowięziowo lub domięśniowo w okolicę rany.

Operacja – chirurgia: chirurgia minimalnie inwazyjna, niekoniecznie endoskopowa/laparoskopowa – unikanie technik brutalnego preparowania, nadużywania diatermii chirurgicznej (najmniejsze nastawy koagulacji), niepotrzebnego eksponowania pola operacyjnego, dopuszczenie do parowania i wysychania powierzchni trzewnych narządów, otrzewnej, używania wilgotnych serwet. Płyny do płukania i dożylne 37⁰C. Cięcie brzuszne dostosowane do położenia narządów, np. do hemikolektomii prawostronnej cięcie poprzeczne przez prawy mięsień prosty brzucha 2-3cm powyżej pępka, resekcja poprzecznicy przez cięcie poprzeczne nad pępkiem, resekcja esicy i hemikolektomia lewostronna cięcie łukowate w lewym dole biodrowym przedłużone w razie konieczności dogłowowo przez lewy mięsień prosty (uwolnienie zgięcia śledzionowego).  Cięcia poprzeczne – mniej przepuklin. Dreny – najlepiej NIE!, zgłębnik – najlepiej NIE!, cewnik moczowy – do jutra.

0 – 24 godz. po operacji – uruchomienie 6 godzin po operacji, ok. 2 godziny ćwiczeń, płyny doustne ok. 1000ml łącznie z dwoma drinkami bogato białkowymi, leki doustne: Acetaminophen 2g co 12 godz., Magnez 1g co 12 godzin, Cisaprid (Gasprid) 20mg co 12 godzin, Walka z bólem: Bupiwakaina (cewnik), Ibuprofen, Opioid (w tej kolejności) jedynie w bólach przeszywających, dieta lekka.

Dzień 1 (24-48godzpo operacji – usunięcie cewnika moczowego rano, uruchamianie operowanego, ćwiczenia 8godzin!!!, normalna dieta i płyny doustne >2000ml łącznie z 4 drinkami bogato białkowymi, leki przeciwbólowe jak wczoraj, ocena możliwości zwolnienia chorego do domu w dniu jutrzejszym

Dzień 2 (48godzin po operacji) usunięcie cewnika zewnątrzoponowego, Ibuprofen 600mg doustnie co 8 godzin, pełne uruchomienie chorego i całkowity powrót do normalnej diety, odstawić Gasprid, kontynuować Magnez przez 7 dni (o ile nie będzie biegunki), wypis po obiedzie (ok. 48 godzin po operacji).

Dzień 8 po operacji – kontrola w Poradni Przyszpitalnej, usunięcie szwów, decyzja o dalszym sposobie leczenia w zależności od wyników badania histopatologicznego.

Dzień 30 po operacji – kontrola w Poradni Przyszpitalnej.

Teraźniejszość – Br J Surg 2009;96;197-205  Sztokholm, Szwecja, Planowe operacje kolorektalne wg protokołu ERAS – 1035 pacjentów w latach 2002-2005, śmiertelność (30dni) 1,6%, powikłania 28,4%. W Wielkiej Brytanii w 2013 roku planuje się 70% hernioplastyk i 60% cholecystektomii laparoskopowych w trybie „day case”.

MITY! Kroplówki/podaż płynów/NaCl (sól fizjologiczna?), pooperacyjny reżim łóżkowy, głodzenie przedoperacyjne i pooperacyjne, dreny, cewnik, solna, cięcie w linii pośrodkowej, mechaniczne czyszczenie jelita.  Evidence Base Medicine czy Eminence Base Medicine ?

Perfection of tools and confusion of aims that is characteristics of our times. (Albert Einstein)

1.2.  Czy dren zawsze pomaga?  Dr hab. Piotr Myśliwiec, Klinika Chirurgii Uniwersytetu Medycznego, Białystok.

Kiedy może być potrzebny dren? Cel profilaktyczny, diagnostyczny (alternatywą może być punkcja), terapeutyczny.

Po co wprowadzamy dren? By zapobiec gromadzeniu się treści trzustkowej, żółci, krwi, chłonki, By wcześnie rozpoznać powikłania (krwotok, przetoka), by odessać treść z przetoki która ujawniła się po operacji, bo inni, bo zawsze…

Po operacjach związanych z ryzykiem powstania zbiorników krwi lub chłonki w tkance podskórnej profilaktyczny drenaż może być korzystny zwłaszcza w przypadku dużych martwych przestrzeni (np. po naprawie dużych przepuklin brzusznych, po mastektomii). Otyłość jest czynnikiem ryzyka miejscowych powikłań związanych w raną pooperacyjną. Drenaż tkanki podskórnej może potencjalnie zmniejszyć częstość powikłań ale dane na ten temat są sprzeczne. Badania z randomizacja wykazały, że zamknięty ssący drenaż tkanki podskórnej nie poprawia wyników. Uśpienie czujności chirurga – dren zatkany.

Rodzaje drenażu: bierny=grawitacyjny – zamknięty o przekroju okrągłym i otwarty (Penrose’a lub karbowany), czynny=ssący – zamknięty (Jacksona i Pratta, Blake’a), otwarty (dwukanałowy).

Rodzaje drenów; silikonowe, lateksowe, z polichlorku winylu.

Czy ważne jest, jakiego drenu użyć?  

(Helv Chir Acta 1976;43:739-744)  Opis 4 przypadków żółciowego zapalenia otrzewnej po usunięciu drenu Kehra 8-23 dni po operacji. W doświadczeniach na psach wykazano, że dreny lateksowe były kompletnie oklejone przez włóknistą otoczkę w ciągu 2 tygodni, natomiast dreny silikonowe przemieszczały się swobodnie w jamie otrzewnowej jeszcze po 6 tygodniach. 

(Plast Reconstr Surg 2005;115:1605) Twarde dreny silikonowe wywołują większe dolegliwości bólowe niż miękkie.

Czego dren nie zastąpi?  Dobrej techniki chirurgicznej z dokładną hemostazą, czujnej opieki lekarskiej (brak wycieku krwi z drenu nie wyklucza krwotoku), diagnostyki w przypadku pogorszenia stanu chorego/wstrząsu, właściwego leczenia zbiorników płynowych do których może dojść mimo drenażu.

Powikłania drenażu: zakażenia rany po drenie, krwawienia z rany po drenie, zagięcie i zawęźlenie drenu, przedziurawienie jelita, wpadnięcie drenu do jamy otrzewnowej, wypadnięcie przez ranę po drenie wyrostka robaczkowego, jelita cienkiego, jajowodu, jajnika, niedrożność jelita cienkiego  (zagięcie na drenie, przepuklina w ranie po drenie), wtórna nieszczelność zespolenia przełykowo-jelitowego z przemieszczeniem drenu do światła przewodu pokarmowego, uszkodzenie wątroby z przetoką żółciową przez przemieszczenie drenu wprowadzonego do zachyłka Morissona.

Jak zapobiec powikłaniom drenażu: unikać wprowadzania drenu, kiedy nie jest to konieczne, wprowadzać dreny o niewielkiej średnicy, używać miękkich drenów, przeprowadzać dren jak najbardziej z tyłu, utrzymywać dreny jak najkrócej (1cm zszyć ranę zwłaszcza u osób o drobnej budowie ciała.

Czy od jutra mam nie drenować?  Konieczność krytycznej interpretacji badań – jakiej grupy i (podgrupy) dotyczy, warunkiem pozostawienia chorego bez drenu jest bezkrwawa technika operacyjna, po zabiegu konieczny  jest nadzór nad chorym i w razie potrzeby diagnostyka i leczenie, w razie wątpliwości, powikłań śródoperacyjnych, wprowadzenie drenu nie jest błędem (większość badań dotyczy operacji niepowikłanych).

Zanim wprowadzisz dren, zastanów się, czy jest on potrzebny.

Zaproszenie:  Powikłania chirurgi endokrynologicznej   –  9-11.05.2013 Białystok.