1. V Konferencja Chirurgicznej Medycyny Praktycznej - Kraków 15-16.06.2012.

1.1.  Monitorowanie i leczenie bólu w okresie okołooperacyjnym. Dr E. Drab, Centrum Onkologii, Instytut Marii Skłodowskiej-Curie, Kraków.

Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym . Ból 2011, Tom 12, nr 2.

Ból pooperacyjny to nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne powstające na skutek śródoperacyjnego przerwania ciągłości tkanek i narządów (zwykle nocyceptywny – somatyczny lub trzewny, rzadziej neuropatyczny), pojawia się gdy przestaje działać analgezja śródoperacyjna. Może powodować niekorzystne następstwa: pogorszenie jakości życia w okresie okołooperacyjnym, zwiększenie liczby powikłań, wydłużenie okresu leczenia i rehabilitacji, zwiększenie kosztów leczenia, przetrwały ból pooperacyjny. Leczenie bólu pooperacyjnego jest elementem strategii poprawy wyników leczenia chirurgicznego, do której należą: analgezja, wczesne uruchamianie, wczesne żywienie dojelitowe, aktywna fizjokinezyterapia. 70% pacjentów doświadcza w okresie pooperacyjnym bólu umiarkowanego lub silnego (www.postoppain.org). Poprawa jakości postępowania przeciwbólowego w okresie okołooperacyjnym wymaga współpracy personelu medycznego oraz działań zmierzających do poprawy edukacji i kontroli bólu: organizacja pracy, kształcenie personelu medycznego, edukacja pacjentów, ocena bólu i leczenia bólu, monitorowanie działań niepożądanych, dokumentacja medyczna.

Do oceny bólu wykorzystywane są różne skale: skala wzrokowo-analogowa (Visual Analogue Scale VAS), skala numeryczna (Numerical Rating Scale NRS). Ocena bólu u pacjentów z zaburzeniami poznawczymi lub trudnościami w komunikowaniu się stanowi szczególne wyzwanie: skala słowna (Verbal Rating Scale VRS), skala Wonga-Bakera (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale), skala Dolopus.

Ból należy oceniać w spoczynku i przy ruchach, leczenie powinno być zawsze wdrożone lub zmodyfikowane , jeżeli w skali NRS ból wynosi >=3 w spoczynku i >=4 przy ruchach.

Wpływ na natężenie bólu mają różne czynniki: 1. Związane z interwencją chirurgiczną – rodzaj interwencje chirurgicznej, rozległość zabiegu i stopień traumatyzacji tkanek, czas trwania interwencji chirurgicznej, 2. Związane z pacjentem – stan zdrowia pacjenta, stan emocjonalny i poziom lęku, poprzednie doświadczenia bólowe, uwarunkowania genetyczne, kulturowe, wiek, płeć, 3. Związane z postępowaniem okołooperacyjnym – analgezja okołooperacyjna, technika znieczulenia.

Niespodziewane zwiększenie natężenia bólu pooperacyjnego może być symptomem powikłań (infekcja, krwiak, rozejście się rany pooperacyjnej, zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych): ale oprócz bólu obserwujemy – wzrost temperatury ciała, nadciśnienie, tachykardia, obrzęk, zaczerwienienie okolicy operowanej, wzmożone napięcie powłok brzucha.

Do leczenia bólu w okresie okołooperacyjnym można wykorzystywać: leki z różnych grup, techniki anestezji regionalnej, strategie postępowania.

Szczeble drabiny analgetycznej: 1 stopień – ból słaby → umiarkowany – leki nieopioidowe +/- leki wspomagające, NLPZ, Paracetamol, 2 stopień – ból umiarkowany → silny – brak odpowiedzi na leki 1 stopnia, słabe opioidy +/- leki nieopioidowe +/- leki wspomagające, Tramal, Kodeina, 3 stopień – ból silny → bardzo silny – brak odpowiedzi na leki 2 stopnia, silne opioidy +/- leki nieopioidowe +/- leki wspomagające.

Preferowaną drogą podawania leków jest droga dożylna. Podaż leków wyłącznie „w razie bólu” wiąże się z ryzykiem niedostatecznego leczenia. Podaż leków w arbitralnie ustalonych dawkach i odstępach czasu może skutkować niedostosowaniem terapii przeciwbólowej do indywidualnych potrzeb pacjenta. W trakcie leczenia opioidami należy dążyć do uzyskania minimalnego skutecznego stężenia analgetyku w surowicy  i jego utrzymania przez cały okres leczenia bólu. Należy ustalić dawkę nasycającą leku drogą miareczkowania a następnie wyliczyć dawkę podtrzymującą.

Przykład: 1-2mg morfiny iv. Co 5-10min aż do ustąpienia bólu, np. 6 mg, T1/2 dla morfiny wynosi 3-4godz. W czasie jednego okresu półtrwania (3godz.) eliminowane jest 3mg morfiny (6mg/2), godzinowe zapotrzebowanie na morfinę iv. wyniesie 1mg (3mg/3).

Monitorowanie: 1 sedacja II –IV w skali Ramsaya (I – pacjent niespokojny lub pobudzony, II – współpracujący, spokojny i zorientowany, III – senny, spełniający polecenia, IV śpiący, żywo reagujący na umiarkowane bodźce, V – śpiący, leniwie reagujący na bodźce fizyczne, VI – głęboko śpiący, nie reagujący na bodźce), 2 częstość oddechów ≥ 10/min, 3 saturacja krwi obwodowej SpO2 ≥ 92%.

Techniki anestezji regionalnej: znieczulenie nasiękowe, podaż leków dostawowo, blokady centralne (ZO, PP), znieczulenie przykręgowe, blokady splotów nerwowych, pni nerwowych i znieczulenie śródopłucnowe. W/w techniki mogą być wykorzystane do podaży leków w sposób ciągły.

Lignokaina: max dawka 3-4,5 mg/kg (300mg) bez adrenaliny, 7mg/kg (500mg) z adrenaliną, Bupiwakaina: max dawka 2mg/kg (175mg) b.a., 2,5mg/kg (225mg) z a.,  Lewobupiwakaina: max dawka 2,5mg/kg  b.a., 3mg/kg z a., Ropiwakaina: max dawka 3mg/kg b.a., 4mg/kg z a.

Przy przedawkowaniu emulsja lipidowa – WWW.lipidrescue.org

Strategie postępowania: analgezja z wyprzedzeniem, farmakoterapia skojarzona, analgezja multimodalna, analgezja kontrolowana przez pielęgniarkę, analgezja kontrolowana przez pacjenta.

Analgezja z wyprzedzeniem (preemptive analgesia): lek przeciwbólowy podawany jest zanim wystąpi bodziec chirurgiczny – parenteralnie (iv.), i/lub znieczulenie miejscowe (np. ostrzyknięcie linii cięcia chirurgicznego LZM), i/lub anestezja regionalna.

Farmakoterapia skojarzona: zakłada używanie leków o różnych mechanizmach działania, co pozwala uzyskać efekt addytywny lub synergistyczny w zakresie działania przeciwbólowego a tym samym umożliwia zastosowanie mniejszych dawek poszczególnych leków i potencjalnie może zmniejszyć częstość występowania objawów niepożądanych.  Łączenie Paracetamolu lub metamizolu z NLPZ i z opioidami jak w drabinie analgetycznej. Błędem jest łączenie paracetamolu i metamizolu, dwóch różnych NLPZ, opioidów słabych i silnych. Można łączyć podaż Paracetamolu  lub Metamizolu z NLPZ i/lub opioidami, i/lub technikami analgezji regionalnej.

Analgezja multimodalna (zbilansowana): wykorzystuje odmienne mechanizmy i miejsca działania różnych leków, polega na stosowaniu Paracetamolu lub Metamizolu i/lub NLPZ z opioidami lub technik anestezji regionalnej w zależności od indywidualnych wskazań (większa skuteczność analgetyczna i mniej objawów niepożądanych) – powinna być stosowana zawsze gdy to możliwe. Analgezja multimodalna = farmakoterapia skojarzona + analgezja regionalna.

Analgezja kontrolowana przez pielęgniarkę (NCA – nurse controlled analgesia): upoważniona pielęgniarka dokonuje procedury miareczkowania dawki leku skutecznie uśmierzającej ból, podaż leku (bolus o określonej wartości odbywa się na żądanie chorego z zachowaniem okresu refrakcji.

Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA – patient controlled analgesia): o momencie podania leku przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym decyduje sam pacjent uruchamiając system dozujący. Potrzebny jest specjalny sustem dozujący, np. pompa, lekarz określa bolus leku i okres refrakcji, lek można podawać dylnie, podskórnie, donosowo (inhalator), z wykorzystaniem technik anestezji regionalnej (PCRA), np. do przestrzeni ZO )PCEA), do rany pooperacyjnej.

70% pacjentów doświadcza w okresie pooperacyjnym bólu umiarkowanego lub silnego. (www.postoppain.org).

1.2.  Postępowanie w przypadku stopy cukrzycowej. Prof. A. Jawień, Klinika Chirurgii Ogólnej Bydgoszcz.

Tradycyjne leczenie ran – polegało na stosowaniu klasycznych kompresów opatrunkowych prostych lub złożonych zapewniających ranie zewnętrzną osłonę. Obejmowało dwie podstawowe metody postępowania miejscowego: „na mokro” i „na sucho”. Gaza jako podstawowa metoda leczenia odchodzi do lamusa. Zaprzestajemy stosowania do opatrunków wody utlenionej, gazików, Rivanolu, Tribioticu, antybiotyków ani sterydów np. Oxycort.

Obecna strategia leczenia ran – TIME: T Tissue debridement – usuwanie tkanek martwiczych, I Infection and inflammation control – kontrola zakazenia i stanu zapalnego, M Moisture balance – równowaga wilgotności rany, E Edges, epidermization stimulation – brzegi rany i stymulacja naskórkowania.

Miejscowa diagnostyka rany: Charakterystyka rany (umiejscowienie, liczba i powierzchnia, brzegi rany, dno rany, głębokość, wysięk z rany i zapach, faza procesu gojenia) Otaczająca skóra (maceracja, zmiany skórne mogące wpływać na przebieg procesu gojenia), Subiektywne objawy i dolegliwości (ból związany z raną, ból podczas zmiany opatrunku, ból związany z etiologią).

Łożysko owrzodzenia: Mieszane – pokryte czarną martwicą, włóknikiem lub ropą z miejscami ziarniny, Niedokrwienne – żółte, pokryte martwiczym strupem, słaba, wątła ziarnina, Neuropatyczne – krwawiące, może być zdrowa, czerwona ziarnina.

Wskaźnik kostkowo-ramienny (WKR) RR kostkowe/RR na ramieniu x 100

Ciśnienie skurczowe w okolicy kostki i na ramieniu mierzone za pomocą aparatu Dopplera w pozycji leżącej po 10 minutowym odpoczynku.  Norma WKR 0,9 – 1,3 , ChTO  WKR < 0,9 , Ból spoczynkowy, martwica, zgorzel  WKR < 0,4 ,  Niepodatne na ucisk  WKR > 1,3

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę (stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2009)www.cukrzyca.info.pl/standardy/article/1147.html

Według WHO stopa cukrzycowa to występowanie infekcji, owrzodzenia lub destrukcji tkanek głębokich stopy w połączeniu z obecnością zaburzeń neurologicznych i choroby naczyń obwodowych w kończynach dolnych o różnym stopniu zaawansowania. Ze względu na dominującą patologię wyróżnia się stopę cukrzycową neuropatyczną, niedokrwienną i mieszaną.

Dlaczego warto leczyć stopę cukrzycową? – co 30 sekund na świecie dochodzi do amputacji nogi z powodu cukrzycy, każdego roku u około 4 mln ludzi na świecie rozwija się stopa cukrzycowa, leczenie stopy cukrzycowej pochłania 20-40% kosztów przeznaczanych na leczenie cukrzycy, przewiduje się, że liczba chorych na cukrzycę sięgnie 380mln lub 7,1% populacji dorosłych w 2025 roku.

Leczenie stopy cukrzycowej to współdziałanie chirurga, diabetologa, dietetyka, rehabilitanta, Pielęgniarki, Podologa, Psychologa a także szewca. Profilaktyka w stopie cukrzycowej: gleukometr, podkładki, skarpety, obuwie. 16 Poradni stopy cukrzycowej w Polsce. 6 grup opatrunkowych jest objętych refundacją. Zaproszenie na Kongres leczenia ran w Bydgoszczy 4-6.10.2012.