1.  IV Konferencja Chirurgiczna „Medycyny Praktycznej”

27-28.05.2011 Kraków, Auditorium Maximum UJ.

1.1  Mikrobiologia i antybiotykoterapia powikłanych zakażeń wewnątrzbrzusznych. Prof. Małgorzata Bulanda.

Wybrane schematy leczenia

Pierwotne spontaniczne zapalenie otrzewnej:   Cefotaksym 2g iv co8 godzin / ertapenem 1g iv co 24 godz. (sugerowany czas leczenia 2 tygodnie)

Empiryczne leczenie zakażeń wewnątrzbrzusznych

Monoterapia:  przebieg lekki/średniociężki

piperacylina/tazobaktam, ampicylina/sulbaktam, cefoperazon/sulbaktam, ertapenem, tygecyklina

przebieg ciężki – imipenem, mero penem.

Leczenie skojarzone:

przebieg lekki/średniociężki

cefoperazon/sulbaktam + metronidazol, cefepim + metronidazol, cyprofloxacyna + metronidazol

przebieg ciężki: Ampicylina + cyprofloxacyna + metronidazol, Ampicylina + amino glikozyd + metronidazol

Zasady leczenia zakażeń wewnątrzbrzusznych:

- leczenie chirurgiczne polega na usunięciu i kontroli źródła zakażenia w połączeniu z antybiotykoterapią

- przy zakażeniach pozaszpitalnych stosujemy monoterapię lub leczenie skojarzone antybiotykami o węższym spektrum działania niż w zakażeniach szpitalnych

- przy zakażeniach szpitalnych zawsze stosujemy leczenie skojarzone

- początkowe leczenie empiryczne powinno być skorygowane po uzyskaniu wyników badań mikrobiologicznych (terapia deeskalacyjna) – zwykle powinno wystarczyć 4 dni

1.2  Strategie postępowania chirurgicznego w powikłanych zakażeniach wewnątrzbrzusznych – prof. Ryszard Marciniak

Zakażenia szpitalne wywołane szczepami bakteryjnymi o większej oporności na antybiotyki

1961 – MRSA - MRSA (ang. methicyllin-resistant Staphylococcus aureus), gronkowiec złocisty oporny na metycylinę

1979 - HLAR - ((ang.): high-level aminoglycoside resistance) Szczepy bakterii (enterokokow) opornych na wysokie stężenia aminoglikozydów (np. gentamycyny).

1983 – ESBL - ESBL - (ang. Extended-Spectrum Beta-Lactamases) (beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania). to enzymy zdolne do hydrolizy wszystkich penicylin, cefalosporyn (oprócz cefamycyn) i monobaktamów. Pojawiły się w odpowiedzi na wprowadzenie do lecznictwa w latach 80. oksyimino-β-laktamów (cefuroksym i cefalosporyny III generacji).

1988 - VRE (z ang. Vancomycin-Resistant Enterococcus) – szczepy bakterii należące do rodzaju enterokoków, które wykształciły mechanizm oporności na glikopeptydy – wankomycynę albo teikoplaninę.

1991 - MBL - metalo-β-laktamaza (ang. metallo-β-lactamase); enzymy te są

odpowiedzią bakterii na wprowadzenie do lecznictwa kolejnej grupy β-

laktamów, tzw. karbapenemów.   MBL wykazują aktywność wobec penicylin, cefalosporyn i karbapenemów

1995 - ESBL z rodziny CTX-M,

2002 – VRSA oporność na glikopeptydy, są oporne na wankomycynynę, teikoplaninę i orytawancynę, a wrażliwe na dalbawancynę i telawancynę.

Skale oceniające stan chorego: APACHEII, Mannheim Peritonitis Index (MPI), Peritonitis Index of Altona II (PIA II), Multiple Organ Dysfunction Score (MODS), SISS, SOFA, Goris, CAPS, MOF, PPM, POSSUM.

Skala MODS ( Multiple Organ Dysfunction Score) uwzględnia wydolność układu oddechowego - PaO2 /FIO2 , wydolność nerek – stężenie kreatyniny, wątroby - bilirubiny i mleczanów w surowicy, układu sercowo-naczyniowego - częstość rytmu serca, hematologicznego - liczbę krwinek płytkowych, oraz układu nerwowego - wynik oceny stanu chorego wg skali GCS

Kontrola źródła zakażenia w przebiegu sepsy

Poziom 1 – operacja  czasie 1-2 godziny od wstępnego rozpoznania (np. martwicze zapalenie skóry i tkanek miękkich)

Poziom 2 – pilna interwencja po wyrównaniu i poprawie stanu ogólnego i wdrożeniu antybiotykoterapii (np. zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, powikłane zakażenie miejsca operowanego ropniem)

Poziom 3 – operacja w terminie odroczonym, po demarkacji procesu zapalnego, jak w przypadku zakażenia martwiczego trzustki

Relaparotomia na żądanie czy planowa?

Wskazania do drenażu pooperacyjnego: profilaktycznie – NIE (po 24-48 godzinach dren jest niedrożny lub zakażony), drenaż tylko przy płukaniu pooperacyjnym, lokalizacji drenu w świetle ropnia i w celu kontroli przetoki.

Przy śródoperacyjnej niestabilności stanu ogólnego (hipotermia, leki inotropowo dodatnie, koagulopatia) wykonujemy skróconą laparotomię, czasowe zamknięcie powłok i  relaparotomia po 24 – 48 godzinach.

Po pierwotnym zamknięciu powłok – ocena ryzyka przez monitorowanie  skali MODS i ciśnienia wewnątrzbrzusznego i ustalenie wskazań do ponownego zabiegu (relaparotomia lub drenaż) – brak poprawy (w skali MODS ±2/48h), pogorszenie (w skali MODS ≥4 bez innego źródła), lub inne wskazania (compartment syndrome, krwawienie, nieszczelność).

Wskazania do interwencji po pierwotnym zamknięciu powłok:

- dzień 0-4  brak poprawy po 48h lub pogorszenie w skali MODS>4 → laparotomia

- dzień 5-7  TK, jeśli pojedynczy zbiornik płynowy rozważyć zdrenowanie, jeśli nie → laparotomia

- dzień 7-∞  TK + drenaż przez skórny jeśli możliwy.

Do płukania używają soli fizjologicznej, płynu dializacyjnego, Ringera, Betadine, Povidone iodine.