 |
Chirurgia małoinwazyjna w schorzeniach klatki piersiowej |
|
Spis treści:
Wideotorakoskopia: W 1937 roku Sattler jako pierwszy zastosował torakoskopię w diagnostyce i leczeniu odmy opłucnowej jednak ze względu na występujące często powikłania metoda ta nie została wówczas zaakceptowana. Przełom lat 80 i 90 XX wieku to renesans torakoskopii w europejskiej chirurgii klatki piersiowej (rozwój technik optycznych). Włączenie w 1991 roku technologii wideo pozwala kilku osobom równocześnie oglądać na monitorze telewizyjnym pole operacyjne i prowadzić razem zabieg operacyjny. Tak powstała wideo torakoskopia – nowoczesny, rozwijający się do dnia dzisiejszego dział chirurgii klatki piersiowej. Należy pamiętać, że nie jest to nowa metoda leczenia, lecz nowoczesny, małoinwazyjny dostęp chirurgiczny. Zasady kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego i podstawowe zasady techniki chirurgicznej są generalnie rzecz biorąc takie same jak w zabiegach przeprowadzanych z dostępu klasycznego. Terminologia: - chirurg operuje patrząc głównie w monitor i nie ma konieczności rozszerzania żeber aby zakończyć zabieg , to jest to zabieg wykonany techniką minimalnego dostępu – Wideotorakoskopia, VATS (video-assisted torakoskopy) - chirurg operuje patrząc głównie przez nacięcie w międzyżebrzu a na zakończenie zabiegu trzeba rozciągnąć żebra aby np. usunąć preparat, to jest to z ang. Video-assisted minithoracotomy (zabieg bardziej inwazyjny). Wideotorakoskopia jest destępem z wyboru w diagnostyce i leczeniu : rozsianych zmian miąższowych w płucach, wysięków opłucnowych, odmy „samoistnej”, łagodnych guzów śródpiersia, łagodnych obwodowych guzów płuc, w zabiegach na nerwowym układzie wegetatywnym (sympatektomia, splanchnicektomia, wagotonia pniowa), fenestracja osierdzia. 1. Zabiegi na opłucnej: – pęcherze rozedmowe – większe niż 2-3cm → endostapler, mniejsze →elektrokoagulacja (nawroty do 11,5%). Resekcja pęcherzy rozedmowych z jednoczesną – pleurodezą chemiczną (talk, tetracyklina, jodyna) nawroty do 9%, – pleurodezą mechaniczną (elektrokoagulacja, abrazja, laser) nawroty 3-5%. - wysięki – pleurodeza, pleurektomia - wczesne ropniaki opłucnej – rozdzielenie zrostów, i komór, płukanie, usunięcie zrostów włóknika oraz umieszczenie drenów pod kontrolą wzroku 2. Zabiegi na autonomicznym układzie nerwowym - sympatektomia – nadpotliwośc rąk, i choroba Raynauda (skuteczność 80-100%), choroba Buergera, miażdżyca. Zabieg jednostronny lub jednoczasowo obustronny, nadpotliwość wyrównawcza. Technika: usunięcie II i III zwoju piersiowego lub III i IV oraz początkowych odcinków II i III nerwu międzyżebrowego (nerw Kuntza), przecięcie pnia współczulnego i elektrokoagulacja w zakresie Th2-Th3, zniszczenie pnia współczulnego wraz ze zwojami od wysokości I do V żebra, kliprowanie, może być wykonana w ramach chirurgii jednego dnia. - Splanchnicektomia – leczenie przewlekłego bólu w chorobach trzustki, pierwotnych i wtórnych nowotworach nadbrzusza, torbielowatości nerek. Jednostronna (rzadko) lub obustronna jednoczasowa. Różne techniki wykonania. Skuteczność w p.z.t. u 46-94% chorych, w nowotworach nadbrzusza 80-100% chorych. 3. Zabiegi w śródpiersiu – diagnostyka chorób układu chłonnego, chorób hematologicznych i chorób płuc (Chłoniami, ziarnica złośliwa, sarkoidoza, choroba Hodgkina). Ocena wszystkich części śródpiersia, duży materiał do badania hist-pat. - operacje łagodnych guzów – przede wszystkim z układu nerwowego (rozmiar zwykle do 5cm ale można i większe) - guzy klepsydrowate – do niedawna przeciwwskazane, obecnie połączony dostęp neurochirurgiczny i wideotorakoskopowy. Ze względów onkologicznych wykorzystanie wideo torakoskopii w leczeniu nowotworów śródpiersia nie znajduje do chwili obecnej uzasadnienia i jest przeciwwskazane. 4. Płuco – Resekcje nieanatomiczne - brzeżne lub klinowe są zabiegami stosunkowo prostymi (endostaplery) – diagnostyka, leczenie - niektóre łagodne zmiany można wyłuszczyć - zmiany położone głębiej mogą być jednak trudne do umiejscowienia (obmacywanie narzędziami nie zawsze skuteczne - ułatwienia lokalizacji poprzez przedoperacyjne znakowanie guza błękitem metylenowym, zakładanie pod kontrolą tomografii komputerowej metalowych haczyków i spiralek, czy umieszczanie znaczników izotopowych oraz śródoperacyjna ultrasonografia 5. Ocena stopnia zaawansowania raka płuc - badania radiologiczne i przezprzełykowe USG – niejednoznacznie określają stosunek guza do sąsiadujących tkanek i narządów(nacieka? Komórki nowotworowe?) - BAC, mediastinoskopia, mediastinotomia – liczne ograniczenia, brak dostępu do wielu grup węzłów. - połączenie metod inwazyjnych i nieinwazyjnych – w dalszym ciągu ustalenie rozpoznania trudne. Torakotomie zwiadowcze 10-20%. Dzięki wideotorakoskopii - ocena naciekania narządów śródpiersia i dużych naczyń, ocena i pobieranie węzłów chłonnych i dużych fragmentów tkankowych, skuteczność zwiększa zastosowanie sondy USG (Doppler), szczególnie cenna u chorych z III st. zaawansowania. Kontrowersje i wątpliwości w zastosowaniu wideo torakoskopii w leczeniu : przerzutów nowotworowych do płuc, pierwotnego raka płuca, raka przełyku, miastenii, dzieci (zwłaszcza małych i niemowląt), obrażeń narządów klatki piersiowej. Resekcja przerzutów nowotworowych do płuc: chorzy z pojedynczymi lub nielicznymi przerzutami położonymi obwodowo widocznymi podopłucnowo lub dającymi się umiejscowić przy pomocy narzędzi (możliwość usunięcia wszystkich z zachowaniem odpowiedniego marginesu). Gdy brak takich możliwości – torakotomia. Duże resekcje anatomiczne płuc – chorzy z potwierdzonym histopatologicznie wczesnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (I stopień), - precyzyjna przedoperacyjna i śródoperacyjna ocena stopnia zaawansowania nowotworu (podejrzany węzeł chłonny → śródoperacyjne badanie histopatologiczne jeżeli cecha N2 → konwersja do torakotomii i limfadenektomii śródpiersiowej. - możliwość uzyskania selektywnego zapadu pojedynczego płata (zastosowanie u chorych do tej pory dyskwalifikowanych z powodu nietolerancji zapadu całego płuca. - segmentektomie, selektywna insuflacja resekowanego segmentu, Zaopatrzenie naczyń (podwiązki, stapler, Liga Sure Zaopatrzenie oskrzela: (stapler, szwy) Duże anatomiczne resekcje płuc: Czy istnieje konieczność uczenia się i stosowania nieco „akrobatycznej” techniki aby wykonać zabieg prosty z dostępu klasycznego? Zabiegi trudne technicznie ale możliwość łączenia techniki wideo i klasycznej. Korzyści: - możliwość zastosowania u chorych zdyskwalifikowanych od torakotomii (obciążenia, wiek). - Lepsza widoczność szczegółów , okolicy szczytu i podstawy, Mniej powikłań, krótszy pobyt szpitalny (4,8dnia), mniej transfuzji krwi, mniejsza immunosupresja chirurgiczna, zmniejszone ryzyko nawrotu, dłuższe przezycie. Lobektomia wykonana z dostępu videotorakoskopowego stała się alteranywą dla chirurgii klasycznej w leczeniu raka płuca w ! stopniu zaawansowania. Zabiegi te powinny być wykonywane w specjalistycznych ośrodkach. Choroby przełyku: Rak – Wideoptorakoskopowa resekcja przełyku z powodu raka może być obecnie wykonana bezpiecznie z wynikami zbliżonymi a nawet lepszymi od operacji klasycznej (wyspecjalizowane centra, doświadczenie) Śródpiersie: Leczenie miastenii – Argumenty zwolenników: - pozwala na całkowite usunięcie tkanki grasicy i tkanki tłuszczowej śródpiersia (bezpieczna, prosta technicznie, radykalna, lepszy przebieg pooperacyjny, korzystny efekt kosmetyczny). - dostęp jednostronny (brak zgodności, która strona lepsza), jednoczasowy obustronny (coraz więcej zwolenników). Argumenty przeciwników: - zabieg czasochłonny i kosztowny, - żaden dostęp WT nie daje możliwości doszczętnego usunięcia górnych rogów grasicy oraz pasma tarczowo-grasiczego. - lewostronna nie pozwala na usunięcie tkanki z okolicy rowka aortalno-kawalnego, prawego kąta przeponowo-żebrowego oraz prawego nerwu przeponowego. Wykorzystanie doszczętności zabiegu klasycznego i korzyści dostępu małoinwazyjnego: dostęp szyjno-wideotorakoskopowy, dostęp szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowy. Łagodne guzy grasicy – tylko posiadające wyraźną torebkę, otoczone niezmienioną tkanką i rozmiarach nie większych niż 3cm. Wideotorakoskopia u dzieci: Obecnie wentylacja jednego płuca możliwa u noworodków, lobektomie u niemowląt w wieku 6-19 miesięcy (wady rozwojowe, nowotwory, torbiele płuc), Operacyjne leczenie skrzywień kręgosłupa piersiowego, łagodnych guzów żeber, choroby Scheuermanna, pierścieni naczyniowych, przetrwałego przewodu tętniczego. Urazy – wskazania do wideo torakoskopii: - podejrzenie uszkodzenia przepony, - utrzymujące się krwawienie (klipsy, elektrokoagulacja) - utrzymująca się odma lub przeciek powietrza (endostaplery) - zorganizowany krwiak opłucnej - ciało obce w klatce piersiowej, - chylotorax, - podejrzenie uszkodzenia serca. Przeciwwskazania do wideo torakoskopii w urazach: - niestabilność hemodynamiczna i ciśnienie skurczowe poniżej 90mmHg, - podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń, - poszerzenie cienia śródpiersia ponad 8cm, - podejrzenie uszkodzenia tchawicy i dużych oskrzeli - drenaż krwi ponad 200ml/godz lub uzyskanie ponad 1500ml krwi jednorazowo - niemożność wyłączenia płuca z oddychania. Wideotorakoskopia w urazach – małoinwazyjna, bezpieczna i skuteczna metoda pozwalająca często na uniknięcie torakotomii, zwłaszcza u chorych znajdujących się w ciężkim stanie i/lub wymagających operacyjnego zaopatrzenia obrażeń narządów jamy brzusznej, kończyn czy obrażeń czaszkowo-mózgowych. Wideotorakoskopia ma szczególną wartość w diagnostyce uszkodzeń przepony. Tylko ok. 30% uszkodzeń jest rozpoznawanych przy pomocy badań radiologicznych. Przy laparoskopii istnieje groźba odmy z nadciśnieniem. WT pozwala na dokładne uwidocznienie kopuł przepony i wykonanie naprawy stwierdzony uszkodzeń (1-3cm). Zastosowania wideotorakoskopii: - leczenie choroby wieńcowej – chorzy nie kwalifikujący się do angioplastyki lub pomostowania, (transmyocardial laser revascularisation – TMR) bez użycia krążenia pozaustrojowego - leczenie zniekształceń ściany klatki piersiowej typu lejkowatego (metoda Nussa). - w transplasntologii do celów diagnostycznych zarówno u chorych kwalifikowanych do przeszczepów wątroby, serca i płuc jak i u chorych po wykonanych już przeszczepach rozpoznawaniu i leczeniu niektórych powikłań. - leczenie skrzywień kręgosłupa piersiowego, z możliwością usunięcia krążka międzykręgowego i usztywnieniem stawów międzykręgowych - torakoplastyka w leczeniu deformacji żeber powstałych po leczeniu skoliozy - leczenie zaburzeń rytmu serca. - połączona z dostępem nadobojczykowym lub częściową sternotomią w operacjach olbrzymiego wola zamostkowego, raka tarczycy lub guzów neurogennych, (pozwala uniknąć naczyń i nerwu krtaniowego wstecznego) Stały postęp w chirurgii min inwazyjnej powoduje, że wideotorsakoskopia w miarę upływu czasu staje się coraz bardziej popularnym dostępem nie tylko w diagnostyce ale także w leczeniu wielu chorób ściany i narządów klatki piersiowej. Niewątpliwie nie zastąpi ona całkowicie torakotomii, ale wszystko wskazuje na to, iż nie powiedziała jeszcze swojego ostatniego słowa. Chora A.W. lat 46, wywiad – bóle grzbietu promieniujące do piersi prawej, bóle żuchwy po stronie prawej. Badanie neurologiczne – bez deficytów neurologicznych. Badania pomocnicze: RTG klatki piersiowej, Tomografia komputerowa, Tomografia rezonansu magnetycznego. Rozpoznanie: Zewnątrzoponowy guz kanału kręgowego Th3/Th4 (prawy korzeń Th4) i śródpiersia tylnego Leczenie: I etap – neurochirurgiczne – usunięcie guza kanału kręgowego drogą laminectomii Th3/Th4 II etap – torakochirurgiczne – usunięcie części śródpiersiowej guza z dostępu wideotorakoskopowego. | |
aktualne informacje o mojej pracy
