Spis treści: 
2. Chirurgiczne leczenie otyłości wybrane problemy - K. Paśnik  - III Konferencja Nowoczesnych Technik w Chirurgii Naczyń i Chirurgii Ogólnej, Kraków 28-29.09.2012r.

1.1 Chirurgia metaboliczna – doc. Mariusz Wyleżoł  - IV Konferencja Chirurgiczna „Medycyny Praktycznej” 27-28.05.2011 Kraków, Auditorium Maximum UJ.

1.2  Jak ja to robię? Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka – doc. Andrzej Budzyński II Katedra Chirurgii UJCM Kraków

2. Chirurgiczne leczenie otyłości wybrane problemy - K. Paśnik - III Konferencja Nowoczesnych Technik w Chirurgii Naczyń i Chirurgii Ogólnej, Kraków 28-29.09.2012r.

Dlaczego chirurg leczy otyłość?

NATPOL PLUS 2011 – ogólnopolskie badanie rozpowszechnienia czynników ryzyka chorób układu krążenia (grupa 2417 osób od 18 do 79lat)

BMI>30 w 2002roku 19%, w 2011 22% (6,5mln),

U mężczyzn wzrost o 10% w stosunku do 2002 roku (obecnie 25%)

W wieku 18-34lat       nadwaga w 2002 – 21,5%, w 2011 – 25,7%,

otyłość  9,1% (wzrost o 2,2%)

Prognozy do 2035roku: - odsetek osób z nadciśnieniem tętniczym wzrośnie z 32% do > 50%.

- populacja chorych na cukrzycę zwiększy się z 6% do 12%

- liczba otyłych Polaków wzrośnie z 22 do 33%.

Kwalifikacja do operacji (rozmowa wstępna)

Jak osoba otyła trafia do chirurga? 1. Znajomi, 2. Internet, 3. TV, 4. Ilustrowane gazety, 5. Skierowany przez lekarza.

Co słyszy chory przed wizytą u chirurga bariatry?

- po co się Pan/i chce okaleczyć, przecież można mniej jeść,

- chyba Pan zwariował, to nie pomaga a może Pan/i umrzeć, słyszał/a Pan/i w TV lub czytał/a w gazecie o chorej …

- te operacje są bardzo drogie i nikt za Pania/ią nie zapłaci, itd.

Trafiają chorzy którzy są zdeterminowani albo niedoinformowani.

Czym kieruje się chory wybierając miejsce operacji?

- opinią znajomych i chorych operowanych będących w ich „zasięgu” (m.in. Internet)

- odległością szpitala

- czasem oczekiwania na operację,

- doświadczeniem ośrodka/chirurga,

- kierowani przez lekarzy do „zaprzyjaźnionego ośrodka” nie biorąc pod uwagę doświadczenia chirurga i ośrodka w leczeniu otyłości.

Chirurg bariatra: pełny trening, kwalifikacje i specjalizacja z chirurgii ogólnej, dodatkowo szkolenie w chirurgii bariatrycznej (chirurgia klasyczna jak i laparoskopowa).

„Doświadczony” chirurg bariatra: wykonane 200 operacji bariatrycznych, co najmniej 5-letnie doświadczenie w wykonywaniu tych operacji.

Poniżej 10 operacji na rok – powikłania pooperacyjne 28%, śmiertelność 5%,

Powyżej 200 operacji na rok – powikłania pooperacyjne 14%, śmiertelność 0,3%.

Czy chory wie, że ma otyłość olbrzymią?

Nadwaga BMI 26-29 kg/m²,  otyłość I⁰ 30-34 kg/m², II⁰ 35-40 kg/m², III⁰ powyżej 40 kg/m².

Otyłość olbrzymia (morbid obesity – MO):  BMI powyżej 40 kg/m², (superotyłość BMI > 50 kg/m²) lub BMI 35-40 kg/m² + choroby współistniejące zależne od otyłości (zespół  metaboliczny i jego składniki: cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze i inne).

Wskazania do operacji: - BMI trwale większe od 40 lub od 35 kg/m² przy jednoczesnym współistnieniu chorób zależnych od otyłości,

- wskazania do chirurgicznego leczenia osób dorosłych z BMI 30-35 muszą być dobierane indywidualnie w zależności od chorób współistniejących i ich aspektów medycznych, fizycznych i psychologicznych,

- chorzy z BMI niższym niż 35 ale z udokumentowanym najwyższym BMI i przebytym leczeniem

- wiek 18-60 lat, indywidualnie młodsi i starsi.

Chirurgia otyłości – problem wielospecjalistyczny: internista/kardiolog/pulmonolog, endokrynolog, fizykoterapeuta. Organizacja zespołu przygotowującego i prowadzącego po operacji jest koniecznością !

Ocena psychologiczna/psychiatryczna przed zabiegiem:

- leczenie chirurgiczne daje lepsze wyniki w ocenie jakości życia niż leczenie zachowawcze,

- chorzy powinni być poddani badaniom psychologicznym przed leczeniem operacyjnym

- należy być pewnym, że akceptują to leczenie, są gotowi do stałej współpracy w okresie pooperacyjnym oraz są świadomi możliwości powikłań i problemów,

- problemy psychiatryczne (zaburzenia osobowości, alkoholizm, używanie nakotyków, bulimia) stanowią przeciwwskazanie.

Badania przedoperacyjne: morfologia, biochemia, koagulogram, grupa krwi, oznaczenie hormonów tarczycy, kortyzolu, profil lipidowy, radiogram klatki piersiowej, EKG, USG jamy brzusznej i żył kończyn dolnych, spirometria (często występują bezdechy senne i zmiany obturacyjne w płucach), gastroskopia (wykazanie zmian w błonie śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy oraz podjęcie leczenia tych zmian, wykazanie refluksu żołądkowo-przełykowego, wykazanie obecności przepukliny rozworu przełykowego).

Rozmowa kwalifikacyjna z badaniami: kontrola badań, leczenie Hp, leki poprawiające funkcje wątroby, zalecenia i uwagi psychologa, dietetyka, rozmowa z chorym odnośn ie jego wątpliwości i odpowiedź na pytania ale nie dajmy się „zasypać” pytaniami, zapisanie chorego do operacji (co z kolejkami w chirurgii bariatrycznej?)

Jaki rodzaj operacji?

- Przy wyborze operacji należy uwzględnić przyzwyczajenia żywieniowe chorych (osoby preferujące słodycze w diecie nie mogące zaakceptowań ograniczeń dietetycznych nie powinny być kwalifikowane do operacji restrykcyjnych a raczej do RYGB lub BPD,

- choroby współistniejące mogą mieć wpływ na wybór operacji (refluks żołądkowo-przełykowy – RYGB a nie ASGB)

Taktyka postępowania w wyborze operacji u chorych w zależności od BMI:

1 etap BIB, 2 etap SLEEVE,  3 etap RYGB

Przyjęcie do szpitala nr 1. (pobyt dwudniowy) – zorganizowane tak, by można było uzyskać dodatkowe punkty za przygotowanie chorego do operacji: przeczytanie i podpisanie zgody na leczenie operacyjne, wykonanie badań do operacji, konsultacja anestezjologiczna, wykonanie badań specjalistycznych (echo, spirometria itp.), i dodatkowych konsultacji w ramach życzeń anestezjologa.

Świadoma zgoda: jest niezmiernie istotnym elementem przygotowania chorego do operacji, opracowane świadome zgody do leczenia bariatrycznego znajdują się na stronie TChP.

Dostęp operacyjny: - każda z operacji bariatrycznych może być wykonana sposobem laparoskopowym lub „na otwarto”

- w USA odsetek operacji laparoskopowych wzrósł z 10% w 1999 roku do blisko 90% w 2004roku.

- w Polsce to około 80%, przy czym zdecydowana większość to sleeve i ASGB.

Problemy operacyjne: 1. Anestezjolog, 2. Laparotomia – rozległośc cięcia, ograniczona widocznośc pola operacyjnego, zeszycie rany, 3. Laparoskopia – ułożenie chorego, wytworzenie odmy, odpowiedni sprzęt, radzenie sobie z powikłaniami śródoperacyjnymi (nie zawsze wykonanie konwersji ułatwi nam operację).

Towarzyszące choroby jamy brzusznej:

- zaleca się operować przepuklinę brzuszną jednoczasowo, także podczas operacji laparoskopowych aby zapobiegać uwięźnięciu i martwicy jelit po operacji bariatrycznej,

- u 10% chorych w krótkim czasie po operacji rozwija się objawowa kamica pęcherzyka żółciowego – niektórzy zalecają rutynowo jednoczasową cholecystektomię.

Problemy z nadmiarem skóry: wielu pacjentów będzie wymagać dalszego leczenia operacyjnego np. plastyki powłok brzucha, skóry okolicy ramion i ud. 

1.  IV Konferencja Chirurgiczna „Medycyny Praktycznej”

27-28.05.2011 Kraków, Auditorium Maximum UJ.

1.1  Chirurgia metaboliczna – doc. Mariusz Wyleżoł

Chirurgia metaboliczna to repozycjonowanie marki, rebranding chirurgii bariatrycznej, ale faktem jest skuteczność chirurgii w leczeniu cukrzycy i jej powikłań.

Poznano hormonalne podłoże otyłości. Odkryto hormony antyoreksygenne, dające sygnał sytości, czyli dające rozkaz „odsuń talerz” np. peptyd YY i GLP-1 oraz hormon stymulujący łaknienie  czyli dający rozkaz „idź do lodówki i zjedz” – grelina. Podział sposobów operacji na ograniczające spożycie (np. gastric band) i ograniczające trawienie (np. gastrin bypas) ma znaczenie historyczne. Obecnie mówi się o mechanizmie hormonalnym i neuronalnym.

Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości to chorzy w wieku 18-60 lat z BMI ≥40kg/m²  lub  z  BMI 35-40 kg/m²  z towarzyszącymi powikłaniami otyłości. 

Stosuje się balon żołądkowy do redukcji masy ciała przed operacją bariatryczną, po usunięciu balonu trzeba odczekać 3 miesiące.

Są dwa rodzaje terapii cukrzycy – fizjologiczna, lekami inkretynowymi, stymulującymi wydzielanie insuliny oraz niefizjologiczna, insulinowa, jej efektem ubocznym jest otyłość.

Po rękawowej resekcji żołądka wskazana jest suplementacja Vit B12 oraz Tiaminy (przy niedoborze Wit B1 może pojawić się encefalopatia Wernickiego i psychoza Korsakowa).

1.2  Jak ja to robię? Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka – doc. Andrzej Budzyński II Katedra Chirurgii UJCM Kraków

Kwalifikacja do zabiegu: BMI >40kg/m²  lub BMI  >35kg/m²  z towarzyszącym zespołem metabolicznym (cukrzyca, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, stłuszczenie wątroby, miażdżyca) lub z innymi chorobami (niewydolność oddechowa, zespół bezdechu sennego, zmiany stawowe, niewydolność krążenia, nowotwory sutka, jajnika, jelita grubego, zaburzenia psychiczne)

Przygotowanie chorego: konsultacje internisty (diabetologa), dietetyka (redukcja masy ciała przed operacją), kardiologa (ECHO), pulmonologa (spirometria, bezdech senny), psychologa, chirurga.

Przed zabiegiem heparyny drobnocząsteczkowe 12 h przed operacją, antybiotyk godzinę przed operacją.

Technika operacyjna – ułożenie chorego z nogami w dół (pozycja anty-Trendelenburga) pod kątem 20-45?, najlepiej w materacu próżniowym, z mocowaniem w 3 miejscach do stołu.

Wykonanie odmy i pierwsze wkłucie ok. 20 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Stosuje trokara optycznego lub igły Verresa w lewym nadbrzuszu po podciągnięciu powięzi z płynem z otwartej strzykawki. Odma o ciśnieniu 15mmHg. Używa 5 tokarów: 2 x 12mm i 3 x 5mm, choć przy małej wątrobie można zoperować z 3 wkłuć. Ważne szczelne tkokary i insuflator o dużym przepływie (nieraz konieczne dwa insuflatory). Przydatny laparoskop ze skośną optyką, retraktor zwijany do odsłonięcia wątroby, lub retraktor Natansona mocowany do stołu operacyjnego.  Narzędzia chwytające to grasper i babcock. Przydatna sonda kalibrująca 34-36F. Do cięcia i hemostazy nóż harmoniczny (uwaga na oparzenia przy dotknięciu tkanek po zakończeniu palenia) i Ligasure (uwaga na szeroką strefę oparzenia).  Otwarcie torby sieciowej, szkieletowanie żołądka nożem harmonicznym tuż przy ścianie do ok. 6cm od odźwiernika, z przecięciem naczyń żołądkowych krótkich, uwolnieniem tylnej ściany i dna żołądka. Stapler tnąco-szyjący ze zginaną końcówką z ładunkiem złotym 3,8mm lub niebieskim 3,5mm (nie zielony), wymaga zwykle zaklipsowania lub podkłucia krwawienia z linii zszywek. Zużywa się 4-6 ładunków 60mm lub 5-8 x 45mm. Używa imadła do obszycia linii zszywek monofilsmentem PDS 2/0 lub 3/0. Kilka razy sprawdza szczelność podczas operacji. W dobie zabiegu kontrola szczelności błękit przez sondę, usunięcie sondy. W pierwszej dobie kontrola szczelności RTG, barwnik, usunięcie drenów, picie, w drugiej dobie dieta płynna, wypis 2 – 4 doba.