1. Zabiegi antyrefluksowe w chirurgii małoinwazyjnej - M. Michalik - III Konferencja Nowoczesnych Technik w Chirurgii Naczyń i Chirurgii Ogólnej, Kraków 28-29.09.2012r

System ochronny przełyku – mechanizm antyrefliksowy:

1. Naturalna oporność tkankowa,

2. Zdolność przełyku do oczyszczania się

- siła ciężkości

- drugorzędowa motoryka przełyku

- wydzielanie śliny

- przepuklina rozworu przełykowego?

3. Anatomiczna bariera antyrefluksowa

- dolny zwieracz przełyku (LES)

- brzuszny odcinek przełyku

- ostry kąt Hisa

- rozwór przełykowy przepony,

- więzadło przeponowo-żołądkowe

- zastawka błony śluzowej (linia Z)

Przepuklina wślizgowa i refluks:

- LES często obniżone ciśnienie

- żołądek – zbiornik z dodatnim ciśnieniem w klatce piersiowej

- przepona – brak różnicy ciśnień kp vs jb

- zniszczenie kąta Hiss’a

- upośledzona motoryka trzonu przełyku, skrócenie długości przełyku.

Rutynowe badania diagnostyczne GERD

- RTG skopia przełyku (dwukontrastowa!)

- ezofagoskopia z biopsją !

- 24h pH / impedancja przełyku (MII-pH)

- 24h manometria / HDM impedancja (HDM-MII)

- analiza dolegliwości subiektywnych

- wywiad – GERD impact scale (GIS)

- standardowa terapia empiryczna z IPP

Zasady leczenia Choroby Refluksowej:

Podstawy kliniczne – zniesienie objawów subiektywnych,

- wygojenie i zapobieganie nawrotom uszkodzeń błony śluzowej przełyku

- zapobieganie powikłaniom ChR

Podstawy patofizjologiczne: - możliwość korekty czynników etiologicznych, które powodują rozwój ChR

- przywrócenie prawidłowej czynności motorycznej LES

- poprawienie efektywności perystaltyki trzonu przełyku,

- przyspieszenie opróżniania żołądkowego.

Terapia GERD:

- Farmakoterapia – IPP,  ok. 30% pacjentów leczonych IPP jest oporna na to leczenie!

- Operacje laparoskopowe – operacja Nissena – Gold Standard

- zabiegi endoskopowe – mniejsze ryzyko powikłań okołooperacyjnych i zmniejszenie zapotrzebowania na IPP

Metody endoterapii chorych z GERD:

a) Techniki endoskopowego zbliżania tkanek

– procedura częściowej plikacji tkanek (EndoCinch, ESD)

– procedury plikacji pełnościennej (NDO plicator, Syntheon Antireflux, EsophyxX 1; 2 – nowe wersje zróżnicowanych zszywek)

b) Techniki pełnościennych plikacji tkanek z asystą EUS

- system Medigus SRS

- system Transgastric Gastropexy – jedynie na zwierzętach

- USGI g-Prox

Era technik minimalnie inwazyjnych:

- Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C. „Laparoscopic Nissen fundoplication preliminary report” Surg Laparosc Endosc 1991

- TR. DeMeester, i inni „Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients” Ann Surg 1986

- „The technique of laparoscopic Nissen fundoplication” Surg Laparosc Endosc 1992

- „The treatment of gastroesophageal reflux disease with laparoscopic Nissen fundoplication: Prospective evaluation of 100 patients with typical symptoms” Ann Surg 1998

Wskazania do operacji antyrefluksowych:

- niepowodzenie farmakoterapii

- świadomy wybór pacjenta (wiek, styl życia, czas terapii, ekonomia)

- powikłania GERD (Barret / zwężenie, LA – C,D reflux esophagitis)

- „nietypowe” pozaprzełykowe objawy subiektywne przy refluksie udokumentowanym w pH

- wskazania bezwzględne – zagrożenie życia: perforacje, krwotok, uwięźnięcie.

AGA rekomendacje do operacji antyrefluksowych

Metody operacji:

- fundoplikacja całkowita sp. Nissena (360⁰)

- fundoplikacje częściowe – tylna sp. Toupet’a (270⁰)

- fundoplikacja przednia sp. Dora (180⁰)

Operacje otwarte i laparoskopowe?

Esteban Varela J i wsp. „Laparoscopic improves perioperative outcomes of antireflux burgery AT US academic center” Am J Surg 2008; 196: 989-993.

- 5737 pts z GERD: 1377 otwarta i 4360 LARS fundoplikacja

- co najmniej 3 letni okres obserwacji – skuteczność podobna

- LARS: krótsza hospitalizacja, mniej powikłań okołooperacyjnych, niższe koszty

- podobna śmiertelność okołooperacyjna

- wyższy odsetek powikłań płucnych i zależnych od operacji antyrefluksowych (przepuklin pooperacyjnych) w grupie fundoplikacji klasycznych.

Całkowita vs częściowa fundoplikacja laparoskopowa:

Sgromo B i wsp. „Long-term comparative outcome between laparoscopic total Nissen and Toupet fundoplication symptomatic relief, patient satsfaction and quality of life” Surg Endosc 2008; 22: 1048-1053. – 266 pts, brak różnic między grupami w zakresie objawów ogólnych, długotrwałości poprawy, QoL, zdecydowanie wyższy odsetek objawów refleksowych po fundoplikacji sp. Toupeta, p=0,022.

- wyższa efektywność terapeutyczna pełnej fundoplikacji  sp. Nissena, lepsze wyniki odległe

- tylne fundoplikacje – wyniki lepsze niż w przednich

- lepsze wyniki czynnościowe badań manometrycznych w fundoplikacjach całkowitych

- fundoplikacja Nissena bardzie skuteczna w wieloletnim zabezpieczeniu GERD niż modyfikacje niepełnej fundoplikacji (Toupeta, Dora, Watsona itp.)

- przednie fundoplikacje – brak rekomendacji.

Laparoskopowa fundoplikacja Nissena (The Lotus Trial Group Surgery):

- zszycie odnóg przepony pod przełykiem (szwy niewchłaniane), przy dużej przepuklinie dopuszczalne zszycie odnóg również powyżej przełyku

- utworzenie z dna! Żołądka luźnego mankietu. Zszycie mankietu nad przełykiem – szerokośc mankietu 1,5-2cm (2-4 szwy niewchłaniane). Dopuszczalne umocowanie mankietu do mięśniówki przełyku najniższym szwem mankietu

- kalibracja „szczelności mankietu” za pomocą sondy / manometrii śródoperacyjnej

- niezalecane: wszycie siatki, przecinanie gałęzi wątrobowej nerwu błędnego, odpreparowywanie tylnego nerwu błędnego.

Skuteczność farmakoterapii i operacji antyrefluksowych: (prace z 1996-2005, 700pts leczoncyn chirurgicznie i 996 leczonych zachowawczo)

- ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku na podłożu metaplazji Barreta - w grupie chirurgicznej 2,9%, - w grupie IPP 6,8%

- ryzyko anenoCa wzrasta jedynie w grupie chorych z niekontrolowanym refluksem po operacji, niższe niż po leczeniu farmakologicznym.

- 24h pH-metria – większa redukcja patologicznego refluksu po LFN (Laparoskopowej Fundoplikacji Nisena) zarówno o 3 miesiącach jak i po roku od fundoplikacji

- manometria – 3 miesiące i rok od rozpoczęcia leczenia znacząco wyższe wartości ciśnienia LES u pacjentów po LFN

- po roku od LFN 12,5% pts nadal na IPP, oraz jedynie 10,3% pts leczonych farmakologicznie mogło odstawić IPP

- 3 lata po rozpoczęciu leczenia 23% pts leczonych farmakologicznie na IPP w większych dawkach a 8% dawkach max,

- po roku koszt LFN 3 – 6 x wyższy w porównaniu do IPP

- Wnioski – w krótkim i średnim okresie obserwacji  LFN większa skuteczność terapeutyczna, znacząco wyższe koszty niż przewlekłe leczenie IPP.

- wyniki porównywalne, wysoce skuteczne w terapii ChR,

- z utrzymywaniem się remisji u większości pacjentów w 5-letniej obserwacji, porównywalne zgony,

- LFN gwarantuje podobny jak IPP efekt terapeutyczny ale daje także – zaprzestanie przewlekłej farmakoterapii, minimalizacja ryzyka niekorzystnych następstw przewlekłej farmakoterapii z IPP, istotne znaczenie w analizie ekonomicznej.

Czy chirurgia bariatryczna jest jedną z opcji leczenia GERD oraz/lub formą leczenia dużych przepuklin rozworu przełykowego przepony?  TAK! Jon S. Gould,2012, SAGES:

- jeśli u pacjenta z BMI 40 w wieku 35 lat wykonamy tylko zabieg antyrefluksowy, to 10 lat później będzie miał BMI 40 lub więcej i wszystkie choroby występujące w otyłości.

- Otyłość + GERD – opcja lepsza to operacja bariatryczna, ponieważ wyniki operacji antyrefluksowych u pacjentów otyłych są gorsze niż u chorych z normalną wagą ciała

- operacje bariatryczne u pacjentów otyłych po pierwotnej operacji antyrefluksowej są znacznie trudniejsze technicznie i związane z większym ryzykiem powikłań

- u pacjentów ze współistnieniem otyłości i GERD: operacja bariatryczna  (gastric by-pass) – uzyskujemy obniżenie ciśnienia w jamie otrzewnowej i ustąpienie objawów GERD (Ann Surg, 2010, 251,244)

- Sleeve resection – GERD + otyłość – jest to forma „radykalnego wydłużenia przełyku” aż do okolicy przedodźwiernikowej co eliminuje możliwość powrotu żołądka do śródpiersia, „likwidując krótki przełyk”.

Przy stosowaniu siatek z tworzyw sztucznych w leczeniu  przepuklin rozworu przełykowego przepony możliwe są powikłania: owrzodzenia, nadżerki, zwłóknienia i zwężenia przełyku.

Przy stosowaniu siatek biologicznych nie stwierdza się tych powikłań. (Surg Endosc 2012,26,1390-1396)