 |
Leczenie bólu w chirurgii |
|
Spis treści: Wiemy, że przewlekły ból jest podstawowym i dominującym objawem zarówno u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki, jak i z zaawansowanym rakiem trzustki. Ten trudny do opanowania ból jest podstawową przyczyną hospitalizacji, ograniczenia aktywności życiowej, dezorganizacji codziennego życia i uzależnienia od opioidów. Zatem optymalne leczenie bólu ma zasadnicze znaczenie, ale w dalszym ciągu istnieją kontrowersje co do tego, która z metod jest najlepsza i najbardziej skuteczna. Każda inwazyjna metoda leczenia zastosowana u chorego z przewlekłym bólem trzustkowym powinna charakteryzować się niską chorobowością i śmiertelnością, być łatwa do wykonania i zapewniać długotrwałą ulgę w bólu a u wielu chorych z PZT dodatkowo eliminować powikłania tej choroby oraz nie powodować zaburzeń zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej czynności trzustki. Co możemy zrobić w sytuacji, kiedy prawidłowo prowadzone leczenie farmakologiczne nie przynosi pożądanych wyników? Następny krok to: PZT → leczenie endoskopowe → chirurgia ↘ ↓ ↙ Rak trzustki → odnerwienie trzustki Zabiegi odnerwiające mogą być przeprowadzane na różnych poziomach anatomicznych: - centralny układ nerwowy, współczulny układ nerwowy (włókna pozazwojowe, zwoje współczulne, nerwy współczulne i trzewne). Centralny układ nerwowy – operacje przeciwbólowe na poziomie mózgu i rdzenia kręgowego (thalamotomia, chordotomia, przednia commisurotomia, stymulacja rdzenia, tylna rhizotomia) są rzadko wykonywane. Stosowanie leków znieczulenia przewodowego lub morfiny do przestrzeni zewnątrzoponowej (wlew ciągły lub pojedyncze dawki) przy użyciu wszczepianych pomp mogą być użyteczne ale również są rzadko stosowane. Trwała blokada (nekroliza) splotu trzewnego (NCPB) – technika: blokada radiologiczna lub sterowana endoskopową ultrasonografią, techniki chirurgiczne s ą obecnie bez znaczenia. Jej skuteczność w leczeniu bólu nie została do tej pory jednoznacznie ustalona a w wielu doniesieniach wyniki są niezadowalające (krótki okres wolny od bólu i powikłania) Przyczyny niepowodzeń neurolizy to: trudności w bezpiecznym i precyzyjnym przez skórnym umieszczeniu igły, ograniczone możliwości dyfuzji podanego środka spowodowane naciekiem nowotworowym lub zapalnym, regeneracja niecałkowicie zniszczonych aksonów oraz inne nie do końca poznane czynniki. Trwałe uszkodzenie nerwów jest praktycznie rzadko o ile w ogóle możliwe do osiągnięcia. Nerwy trzewne: jedyna znana droga przewodzenia bólu z trzustki wiedzie poprzez splot trzewny i nerwy trzewne do korzeni tylnych rdzenia kręgowego i mózgu. Przecięcie lub wycięcie nerwów trzewnych (splanchnicektomia) powinno zatem wyeliminować ból trzustkowy a prawdopodobnie także pochodzący z innych narządów (żołądek, wątroba, pęcherzyk żółciowy, nadnercza). Rys historyczny: 1942 Mallet-Guy – pierwsza splanchnicektomia przez laparotomię, 1990 Stone i wsp. – splanchnicektomia przez tokarkotomię, 1993 Melki i wsp. i Worsey i wsp. – splanchnicektomia wideotorakoskopowa. Wszystkie w leczeniu bólu spowodowanego chorobami trzustki (rak lub PZT). Dostępy: - laparotomia (dostęp przezrozworowy lub zaotrzewnowy) i laparoskopia praktycznie bez znaczenia z powodu trudności w uwidocznieniu, identyfikacji i przecięciu nerwów, - wideotorakoskopia – niezmienione przez nowotwór warunki anatomiczne, dobry dostęp do nerwów trzewnych. - przez skórna termo ablacja nerwów trzewnych (radiofrequency ablation). Splanchnicektomia lewostronna, prawostronna, czy obustronna jednoczasowo? - w przeszłości decyzja uzależniona od umiejscowienia bólu. W większości doniesień w raku trzustki wystarczająco skuteczna jednostronna, zwykle lewostronna (rak trzonu i ogona, krótki czas przeżycia), - jodnoczasowa obustronna – jest obecnie uważana za najlepszy chirurgiczny dostęp do przecięcia nerwów trzewnych w leczeniu przewlekłego bólu trzustkowego. Najczęstsze powikłanie to nerwoból międzyżebrowy. Zapobieganie przez nastrzyknięcie międzyżebrza lekami znieczulenia przewodowego i zmniejszenie ilości trokarów. Videotorakoskopowa splanchnicektomia ma zastosowanie głównie w zaawansowanym raku trzustki oraz w pierwotnej postaci PZT ale także gdy ból utrzymuje się lub nawraca po zabiegach endoskopowych lub chirurgicznych. Wykorzystuje się ją także coraz częściej do leczenia bólu w pierwotnych i wtórnych nowotworach innych narządów (wątroby, pęcherzyka żółciowego, żołądka) czy w torbielowatości nerek. Zabieg ten powinien być wykonywany jako pierwsza metoda w leczeniu bólu u chorych z PZT w przypadku nadciśnienia lub kamieni w drogach trzustkowych czy torbieli rzekomych. Skuteczność w PZT u 46 – 94% chorych, a w nowotworach nadbrzusza u 80 – 100% chorych. Nawrót po bólu występuje u 6 – 37,5% z PZT, zwłaszcza u alkoholików, praktycznie nie spotyka się nawrotów bólu u chorych z zaawansowanym rakiem (patofizjologia bólu, krótki okres przeżycia). W latach 1997-2012 w Klinice operowaliśmy 237 chorych z zaawansowanym rakiem trzustki i przewlekłym zapaleniem trzustki. 1997 – 2000r jednostronna (głównie lewostronna), 2000 – 2003 obustronna w ułożeniu jak do torakotomii ze zmianą pozycji chorego podczas zabiegu (czas, ryzyko przemieszczenia rurki intubacyjnej, koszty), 2004 – obustronna w ułożeniu chorego na brzuchu. Średni czas zabiegu obustronnego – w ułożeniu na boku 58,3sek, - w ułożeniu na brzuchu 43,5min. Nerwoból międzyżebrowy - 15,7 %. Czas hospitalizacji po zabiegu 24 – 48 godzin, średnio 32 godziny. Wideotorakoskopowa splanchnicektomia jest prostą i bezpieczną metodą powodującą znamienne obniżenie natężenia bólu, poprawę jakości codziennego życia, zwiększenie skuteczności leczenia farmakologicznego i zmniejszenie dawek opioidów lub zaprzestanie ich stosowania. 2. Monitorowanie i leczenie bólu w okresie okołooperacyjnym. Dr E. Drab, Centrum Onkologii, Instytut Marii Skłodowskiej-Curie - V Konferencja Chirurgicznej Medycyny Praktycznej - Kraków 15-16.06.2012. Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym . Ból 2011, Tom 12, nr 2. Ból pooperacyjny to nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne powstające na skutek śródoperacyjnego przerwania ciągłości tkanek i narządów (zwykle nocyceptywny – somatyczny lub trzewny, rzadziej neuropatyczny), pojawia się gdy przestaje działać analgezja śródoperacyjna. Może powodować niekorzystne następstwa: pogorszenie jakości życia w okresie okołooperacyjnym, zwiększenie liczby powikłań, wydłużenie okresu leczenia i rehabilitacji, zwiększenie kosztów leczenia, przetrwały ból pooperacyjny. Leczenie bólu pooperacyjnego jest elementem strategii poprawy wyników leczenia chirurgicznego, do której należą: analgezja, wczesne uruchamianie, wczesne żywienie dojelitowe, aktywna fizjokinezyterapia. 70% pacjentów doświadcza w okresie pooperacyjnym bólu umiarkowanego lub silnego (www.postoppain.org). Poprawa jakości postępowania przeciwbólowego w okresie okołooperacyjnym wymaga współpracy personelu medycznego oraz działań zmierzających do poprawy edukacji i kontroli bólu: organizacja pracy, kształcenie personelu medycznego, edukacja pacjentów, ocena bólu i leczenia bólu, monitorowanie działań niepożądanych, dokumentacja medyczna. Do oceny bólu wykorzystywane są różne skale: skala wzrokowo-analogowa (Visual Analogue Scale VAS), skala numeryczna (Numerical Rating Scale NRS). Ocena bólu u pacjentów z zaburzeniami poznawczymi lub trudnościami w komunikowaniu się stanowi szczególne wyzwanie: skala słowna (Verbal Rating Scale VRS), skala Wonga-Bakera (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale), skala Dolopus. Ból należy oceniać w spoczynku i przy ruchach, leczenie powinno być zawsze wdrożone lub zmodyfikowane , jeżeli w skali NRS ból wynosi >=3 w spoczynku i >=4 przy ruchach. Wpływ na natężenie bólu mają różne czynniki: 1. Związane z interwencją chirurgiczną – rodzaj interwencje chirurgicznej, rozległość zabiegu i stopień traumatyzacji tkanek, czas trwania interwencji chirurgicznej, 2. Związane z pacjentem – stan zdrowia pacjenta, stan emocjonalny i poziom lęku, poprzednie doświadczenia bólowe, uwarunkowania genetyczne, kulturowe, wiek, płeć, 3. Związane z postępowaniem okołooperacyjnym – analgezja okołooperacyjna, technika znieczulenia. Niespodziewane zwiększenie natężenia bólu pooperacyjnego może być symptomem powikłań (infekcja, krwiak, rozejście się rany pooperacyjnej, zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych): ale oprócz bólu obserwujemy – wzrost temperatury ciała, nadciśnienie, tachykardia, obrzęk, zaczerwienienie okolicy operowanej, wzmożone napięcie powłok brzucha. Do leczenia bólu w okresie okołooperacyjnym można wykorzystywać: leki z różnych grup, techniki anestezji regionalnej, strategie postępowania. Szczeble drabiny analgetycznej: 1 stopień – ból słaby → umiarkowany – leki nieopioidowe +/- leki wspomagające, NLPZ, Paracetamol, 2 stopień – ból umiarkowany → silny – brak odpowiedzi na leki 1 stopnia, słabe opioidy +/- leki nieopioidowe +/- leki wspomagające, Tramal, Kodeina, 3 stopień – ból silny → bardzo silny – brak odpowiedzi na leki 2 stopnia, silne opioidy +/- leki nieopioidowe +/- leki wspomagające. Preferowaną drogą podawania leków jest droga dożylna. Podaż leków wyłącznie „w razie bólu” wiąże się z ryzykiem niedostatecznego leczenia. Podaż leków w arbitralnie ustalonych dawkach i odstępach czasu może skutkować niedostosowaniem terapii przeciwbólowej do indywidualnych potrzeb pacjenta. W trakcie leczenia opioidami należy dążyć do uzyskania minimalnego skutecznego stężenia analgetyku w surowicy i jego utrzymania przez cały okres leczenia bólu. Należy ustalić dawkę nasycającą leku drogą miareczkowania a następnie wyliczyć dawkę podtrzymującą. Przykład: 1-2mg morfiny iv. Co 5-10min aż do ustąpienia bólu, np. 6 mg, T1/2 dla morfiny wynosi 3-4godz. W czasie jednego okresu półtrwania (3godz.) eliminowane jest 3mg morfiny (6mg/2), godzinowe zapotrzebowanie na morfinę iv. wyniesie 1mg (3mg/3). Monitorowanie: 1 sedacja II –IV w skali Ramsaya (I – pacjent niespokojny lub pobudzony, II – współpracujący, spokojny i zorientowany, III – senny, spełniający polecenia, IV śpiący, żywo reagujący na umiarkowane bodźce, V – śpiący, leniwie reagujący na bodźce fizyczne, VI – głęboko śpiący, nie reagujący na bodźce), 2 częstość oddechów ≥ 10/min, 3 saturacja krwi obwodowej SpO2 ≥ 92%. Techniki anestezji regionalnej: znieczulenie nasiękowe, podaż leków dostawowo, blokady centralne (ZO, PP), znieczulenie przykręgowe, blokady splotów nerwowych, pni nerwowych i znieczulenie śródopłucnowe. W/w techniki mogą być wykorzystane do podaży leków w sposób ciągły. Lignokaina: max dawka 3-4,5 mg/kg (300mg) bez adrenaliny, 7mg/kg (500mg) z adrenaliną, Bupiwakaina: max dawka 2mg/kg (175mg) b.a., 2,5mg/kg (225mg) z a., Lewobupiwakaina: max dawka 2,5mg/kg b.a., 3mg/kg z a., Ropiwakaina: max dawka 3mg/kg b.a., 4mg/kg z a. Przy przedawkowaniu emulsja lipidowa – WWW.lipidrescue.org Strategie postępowania: analgezja z wyprzedzeniem, farmakoterapia skojarzona, analgezja multimodalna, analgezja kontrolowana przez pielęgniarkę, analgezja kontrolowana przez pacjenta. Analgezja z wyprzedzeniem (preemptive analgesia): lek przeciwbólowy podawany jest zanim wystąpi bodziec chirurgiczny – parenteralnie (iv.), i/lub znieczulenie miejscowe (np. ostrzyknięcie linii cięcia chirurgicznego LZM), i/lub anestezja regionalna. Farmakoterapia skojarzona: zakłada używanie leków o różnych mechanizmach działania, co pozwala uzyskać efekt addytywny lub synergistyczny w zakresie działania przeciwbólowego a tym samym umożliwia zastosowanie mniejszych dawek poszczególnych leków i potencjalnie może zmniejszyć częstość występowania objawów niepożądanych. Łączenie Paracetamolu lub metamizolu z NLPZ i z opioidami jak w drabinie analgetycznej. Błędem jest łączenie paracetamolu i metamizolu, dwóch różnych NLPZ, opioidów słabych i silnych. Można łączyć podaż Paracetamolu lub Metamizolu z NLPZ i/lub opioidami, i/lub technikami analgezji regionalnej. Analgezja multimodalna (zbilansowana): wykorzystuje odmienne mechanizmy i miejsca działania różnych leków, polega na stosowaniu Paracetamolu lub Metamizolu i/lub NLPZ z opioidami lub technik anestezji regionalnej w zależności od indywidualnych wskazań (większa skuteczność analgetyczna i mniej objawów niepożądanych) – powinna być stosowana zawsze gdy to możliwe. Analgezja multimodalna = farmakoterapia skojarzona + analgezja regionalna. Analgezja kontrolowana przez pielęgniarkę (NCA – nurse controlled analgesia): upoważniona pielęgniarka dokonuje procedury miareczkowania dawki leku skutecznie uśmierzającej ból, podaż leku (bolus o określonej wartości odbywa się na żądanie chorego z zachowaniem okresu refrakcji. Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA – patient controlled analgesia): o momencie podania leku przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym decyduje sam pacjent uruchamiając system dozujący. Potrzebny jest specjalny sustem dozujący, np. pompa, lekarz określa bolus leku i okres refrakcji, lek można podawać dylnie, podskórnie, donosowo (inhalator), z wykorzystaniem technik anestezji regionalnej (PCRA), np. do przestrzeni ZO )PCEA), do rany pooperacyjnej. 70% pacjentów doświadcza w okresie pooperacyjnym bólu umiarkowanego lub silnego. (www.postoppain.org).
1. Leczenie bólu pooperacyjnego. prof. Jan Dobrogowski, kierownik Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego - IV Konferencja Chirurgiczna „Medycyny Praktycznej” 27-28.05.2011 Kraków, Auditorium Maximum UJ. Jednym z podstawowych praw człowieka jest prawo do ulgi w cierpieniu. Do mierzenia i dokumentowania bólu służy np. skala VAS – 10 stopniowa skala bólu. Do 3 stopnia – ból łagodny. Obecnie polecana jest analgezja multimodalna – łączenie różnych technik znieczulenia. Rekomendacje w zakresie leczenia bólu pooperacyjnego dla poszczególnych zabiegów znajdują się na stroniewww.postoppain.org oraz w dokumencie Acute pain management: scientific evidence (3 Edition 2010) Miejsca wkłuć trokarów po laparoskopii można znieczulić roztworem Bupivacainy + 1mg Morfiny do 20ml. Znieczulenie nasiękowe dodajemy także po operacjach przepuklin i wyrostka robaczkowego. Po cholecystektomii laparoskopowej stosujemy: NLPZ, Metamizol/Patacetamol i ratunkowo Opioid. Stosujemy leczenie skojarzone: NLPZ + opioid oraz metamizol/paracetamol + opioid. Paracetamol do 4g/dobę iv, Metamizol maksymalnie 4g/dobę, NLPZ – Ketoprofen 3-4 x mg iv, Diclofenac 3 x 50mg po. Metamizol bardzo rzadko 1 /milion morze wywoływać anemię aplastyczną, agranulocytozę. Polskie Towarzystwo Badania Bólu (www.ptbb.pl) zainicjowało Program „Szpital bez bólu”, który polega na nadawaniu Certyfikatu „Szpital bez bólu”placówkom, które spełnią określone kryteria i przez to przyczynią się do podniesienia jakości uśmierzania bólu pooperacyjnego w polskich szpitalach. Program obejmuje szkolenie, monitoring natężenia bólu 4x/dobę, informowanie pacjentów o możliwościach i metodach uśmierzania bólu, prowadzenie dokumentacji oraz monitorowanie ew. działań niepożądanych. Czasy stwierdzenia: „nie ma takiego bólu pacjenta, którego chirurg nie mógłby znieść” już dawno przeszły do historii. | |
aktualne informacje o mojej pracy
