 |
Jelito grube – konferencje naukowe |
|
Spis treści: 1.1 Jak ja to robię? Niska przednia resekcja odbytnicy – prof. Adam Dziki - IV Konferencja Chirurgiczna „Medycyny Praktycznej” 27-28.05.2011 Kraków, Auditorium Maximum UJ. 1.2 Jak ja to robię? Laparoskopowa resekcja odbytnicy – dr Maciej Michalik Motto: „Pan dotkie cię wrzodem egipskim, hemoroidami, świerzbem i parchami, których nie zdołasz wyleczyć” Księga Powtórzonego Prawa, Deuteronomy 28;27. Małoinwazyjne leczenie choroby hemoroidalnej DGHAL – Doppler Guidet Hemorrhoidal Artery Ligation – zabieg małoinwazyjny, nieresekcyjny, wybiórcze podwiązanie tętnic hemoroidalnych (HAL), Proktoskop z czujnikiem dopplerowskim . RAR – Recto Anal Repair – procedura HAL uzupełniona szwem podłużnym w miejscu wypadającej błony śluzowej, wybiórcze powiązanie tętnic hemoroidalnych uzupełnione zmniejszeniem wypadania błony śluzowej. DGHL/RAR – zabieg ten jest prostą, minimalnie inwazyjną metodą leczenia zaawansowanej choroby hemoroidalnej ze współistniejącym wypadaniem śluzówki. Odtwarza anatomię anorektum pacjenta bez naruszania funkcji anorektalnych. Hospitalizacja nie jest wymagana, pacjeni mogą wrócić do codziennej aktywności i pracy zawodowej niemal natychmiast. RAR mogłoby być stosowane w chirurgii jednodniowej. DGHL+RAR stanowi istotną alternatywę w stosunku do radykalnej hemoroidektomii, dając minimalne dolegliwości bólowe po zabiegu i brak ryzyka pooperacyjnego nietrzymania stolca. STARR – Stapled Transanal Rectal Resection – stapler Longo lub stapler Contour Transtarr (EES) Laser e leczeniu choroby hemoroidalnej – HeLP – leczenie hemoroidów II i III stopnia. Zabieg polega na laserowej koagulacji odgałęzień tętnicy odbytniczej i częściowym obkurczaniu śluzówki oraz tkanek otaczających. W ten sposób zmieniony zostaje przepływ tętniczo-żylny, w konsekwencji czego w ciągu kilku dni guzki krwawnicze wycofują się. Pozycję naczyń krwionośnych określa sonda dopplerowska wprowadzana przez kanał roboczy proktoskopu HeLP. Po uzyskaniu sygnału dopplerowskiego, w miejsce sondy wprowadzany jest uchwyt światłowodu HelP i w każde z podśluzówkowych odgałęzień aplikowana jest wiązka światła lasera. Zabieg jest całkowicie bezbolesny, ponieważ obszar ten jest całkowicie nieczuły na ból. LHP (Laser HemorrhoidoPlasty) minimalnie inwazyjna opcja leczenia hemoroidów III i IV stopnia. Metoda LHP to pierwsza metoda bezbolesnego leczenia hemoroidów III i IV stopnia. Za pomocą włókna laserowego wytwarzane jest kontrolowane promieniowanie, które od wewnątrz napromienia hemoroidy powodując ich zmniejszenie i zamknięcie. Przetoki odbytu (okołoodbytnicze) – leczenie niekonwencjonalne. Małoinwazyjne metody leczenia przetok odbytu – kleje tkankowe wstrzykiwane do światła przetoki (cyjanoakryl, Tissucol), Anal Fistula Plug – zatyczki wprowadzane do światła przetoki odbytu np. Surgisis. Małoinwazyjne leczenie przetok – AFP (Anal Fistula Pflug) Surgisis (Cook). Gore Bio-A Fistula Plug. VAAFT – VideoAssisted Anal Fistula Treatment. VAFT – Meneiro technique. Korzyści z metody VAAFT – idealne nacięcie i precyzyjne zamknięcie wewnętrznego ującia przetoki, możliwość realizacji procesu leczenia w świetle kanału przetoki, całkowita pewność co do lokalizacji ujścia wewnętrznego, brak konieczności określenia rodzaju przetoki – niezależnie od jej typu metoda umożliwia przeprowadzenie skutecznego leczenia eliminując ryzyko uszkodzenia zwieracza, brak szwów dodatkowych leków znieczulających, bólu pooperacyjnego, jest zabiegiem wykonywanym jednodniowo, redukującym do minimum ryzyko powstania wznowy. LIFT – Ligation of Intrasphincteric Fistula Tract. BioLIFT – Bioprosthetic Grafts to Reinforce the Ligation of the Interspheric Fistula Tract. FiLaC – a New technique sphincter-preserving anal fistula repair using a novel radial emitting laser probe (Techniques in Coloproctology 2011) Małoinwazyjne metody leczenia inkontynencji: RFSR SECCA ; NEW SECCA/STRETTA (MEDERI), Sacral Nerve Stimulation (MEDTRONIC), Implantacje Ekspanderów (ACYST), TCNS, ABS, MAS, GateKeeper. Leczenie zabiegowe: - klasyczne zabiegi operacyjne – sfinkteroplastyka, PAR, TPFR - RadioFrequency Sphincter Remodeling (Secca) -zwieracze mioplastyczne, - elektrostymulacja transrektalna, - zewnątrzustrojowa Stymulacja Elektromagnetyczna - Transpozycja mięśni – Gracilloplastyka, Gluteoplastyka - Zwieracze sztuczne – proteza hydrauliczna, ABS, AMS 800 - inne – aplikacje silikonu, autologicznego tłuszczu, aplikacje mikrosfer karbonowych, kolostomia, appendicostomia, zabieg Maloney’a, Williamsa, Anal Pflug, Procon. Procedura SECCA – Radiofrequency Anal Sphincter Remodeling – minimalnie inwazyjna (niechirurgiczna), wymaga tylko sedacji i lokalnej anestezji, bezpieczna (niska liczba i stopień powikłań), możliwa do wykonania ambulatoryjnie, krótka ok. 40 min, dobrze tolerowana, bezbolesna, nie zamyka możliwości zabiegów DGP, ABS,SNS, wysoce efektywna (redukcja objawów u ok. 70%), znacznie poprawiająca jakość życia (QoL), względnie prosta, nie wymagająca długotrwałego treningu, nie wymaga wysoce specjalistycznego ośrodka. SNS Sacral Nerve Stimulation Sztuczny zwieracz – protezy hydrauliczne – Artificial Bowel Sphincter – Agency of Medical Innovations, Austria - Action Neosphincter – American Medical Systems, USA - Prosthetic Anal Sphincter – BioSil Ltd, UK, German Artificial Sphincter System, Freiburg Univ., Niemcy. ABS-AMI – sztuczny zwieracz jelitowy AMS – sztuczny zwieracz. Prosthetic Anal Spincter – BIOSIL Ltd. TOPAS – TransObturator Post-Anal Sling FENIX – Continence Restoration System, Anal Magnetic Sphincter. Gatekeeper – proteza zawiera cienki poliakrylonitrylowy cylinder, który powiększa się w 24 godziny po implantacji. Autologiczne mioblasty w leczeniu niewydolności zwieraczy. Rak odbytnicy – aktualne możliwości leczenia: - chemioterapia przedoperacyjna: krótka/długa + zabieg (1vs 4-6 tyg), wait and see - AR, LAR (KONW, LAP/ASSIST/ SPLAR/ROBOTIC) - LE: KONW., TEM/TEO/TAMIS/TERM. + EPMR/LAP TME ISR + TME/LAP, SIPL PULL-THROUGH + TME (KONW/LAP) APPEAR (LAP/KONW. TME) APR (KONW., LAP, ASSIST, INCISIONLESS, SILS) +/- Rekonstrukcje DGP, AMS TEM – Transanalna Endoskopowa Mikrochirurgia – miejscowe wycięcie guzów odbytnicy u wybranych chorych może być alternatywą dla zabiegów resekcyjnych (APR lub LAR). Aspekty techniczne – dobry wgląd w pole operacyjne, prezentacja przestrzenna 3-D, powiększenie. TAMIS: TEM/TEO, TSPLS, TERS. Nomenklatura: ze względu na stosowane urządzenia, zgodnie z zaleceniem producenta, trans analne zabiegi mikrochirurgiczne wykonywane rektoskopem operacyjnym z systemem wideoskopii firmy: - Storz Gmbh określono akronimem TEO Transanal Endoscopic Operation - Wolf – TEM Transanal Endoscopic Microsurgery. TAMIS – Transanal Minimally Invasive Surgery. Technika EPMP – znieczulenie ogólne, ułożenie na brzuchu z elewacją miednicy, cięcie na skórze tuż poniżej kości guzicznej, pod kontrolą palca wprowadza się do przestrzeni przedkrzyżowej bocznie od więzadła odbytowo-guzicznego trokar z balonem. Wypełnienie balonu pozwala na uzyskanie przestrzeni roboczej. Pod kontrolą kamery wprowadza się po obu stronach kości krzyżowej dwa trokary dla instrumentów roboczych. Nożem ultradźwiękowym wycina się mesorectum w całości do wysokości promontorium. Tętnica odbytnicza górna zostaje zaklipsowana. TERM – Transanal Endoscopic Robotic Misrosurgery. Święty Fiakr – urodzony w VII wieku w Irlandii, zmarł w 670 roku. Patron ogrodników, taksówkarzy, chorych na choroby weneryczne, hemoroidy i przetoki około odbytnicze. Wspomnienie obchodzone jest 30 sierpnia.
IV Konferencja Chirurgiczna „Medycyny Praktycznej” 27-28.05.2011 Kraków, Auditorium Maximum UJ. Zaczyna od mobilizacji esicy. Zstępnica lepsza do zespolenia niż esica, J-pouch niemożliwy do wykonania przy uchyłkach esicy. Rutynowe uwalnianie zgięcia śledzionowego przy niskiej przedniej resekcji odbytnicy. Splenektomia pogarsza rokowanie chorego. Uwaga na niedokrwienie jelita (w okolicy zagięcia śledzionowego na odcinku ok. 2 cm tętnica brzeżna jest wąska i pozbawiona gałęzi prostych tworząc pole beznaczyniowe Riolana, zwane też punktem krytycznym Griffitha). Stosuje wysokie podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej nie bliżej niż 1 cm od ujścia od aorty. Uwaga na naczynia gonadalne – uszkodzenie prowadzi np. do niedokrwienia jądra. Sprawdzenie lewego moczowodu. Preparowanie wyłącznie na ostro. Powinna zostać zachowana powięź na mięśniu gruszkowatym i naczyniach biodrowych oraz powięź Denonvilliersa na przedniej ścianie odbytnicy. Można dojść do przestrzeni międzyzwieraczowej, marginesem dystalnym w zasadzie jest brak komórek nowotworowych w jelicie. Zapobiegamy zespołowi niskiej resekcji odbytnicy wykonując J-pouch lub koloplastykę. Wykonuje stomie protekcyjne, raczej ileostomie (mniej powikłań niż kolostomia na poprzecznicy). Nie stosuje cewników moczowodowych standardowo, nie wykonuje poszerzonej limfadenektomii (spawę załatwia radio- i chemioterapia przed i pooperacyjna). Najlepiej obrazuje zmianę endo-USG. 1.2 Jak ja to robię? Laparoskopowa resekcja odbytnicy – dr Maciej Michalik IV Konferencja Chirurgiczna „Medycyny Praktycznej” 27-28.05.2011 Kraków, Auditorium Maximum UJ. Przedoperacyjna ocena TNM, konsultacja onkologiczna oraz kwalifikacja do uzupełniającej radioterapii przed- lub pooperacyjnej Stosują „Szybką ścieżkę chirurgiczną” (fast track surgery) oraz ERAS – enhanced recovery after surgery: bez przygotowania jelita, profilaktyka DVT/PE, ciągły ZOP (1-2 dni pooperacyjne), bez sondy nosowo-żołądkowej, ograniczenie podawania roztworów NaCl, podawanie doustne płynów i pokarmów od 1. doby pooperacyjnej. Ułożenie w pozycji Trendelenburga, kończyny dolne rozsunięte, uniesione pod kątem 35-45? w materacu próżniowym, cewnik do pęcherza. Pierwsze wkłucie trokarem optycznym. Podczas operacji skalpel harmoniczny do preparowania i przecinania zamieniany tylko na ssak. Odcinanie staplerem Eschelon, stosują Dextrus do wyjęcia jelita (ochrona rany, oszczędność gazu, możliwość utrzymania trokaru po włożeniu jelita z grzybkiem, zapobieganie wszczepom nowotworowym w ranę). Zmiana rękawic chirurgicznych po wyjęciu guza. Zespolenie staplerem okrężnym wprowadzonym przez odbyt. Jeden dren Redona. Nigdy stomia protekcyjna.
1.3 Endoskopowa polipektomia i mukozektomia zmian w jelicie grubym. Dr Jacek Pachlewski Usunięcie gruczolaków z jelita grubego zmniejsza zachorowalność na raka tego narządu do 90% oraz śmiertelność także do 90%. | |
aktualne informacje o mojej pracy
