2. V Konferencja Chirurgicznej Medycyny Praktycznej - Kraków 15-16.06.2012.

2.1  Aktualne wytyczne dotyczące leczenia wola guzkowego tarczycy – prof. Krzysztof Kuzdak (Klinika Chirurgii Endokrynologicznej Ogólnej i Naczyniowej, Uniwersytet Medyczny Łódź)

Epidemiologia wola:  W USA badania pośmiertne wykazują u 50% dorosłych obecność guzków tarczycy (WJoSurg,2000;24:934).  W Polsce w 2003 roku wykonano 23 623 operacji wola, w tym 1564 z powodu raka.   W Polsce w 2005 roku tyreoidektomia była na 4 miejscu względem częstości, po cholecystektomii, appendektomii i operacjach przepukliny pachwinowej a przed operacjami żylaków.

Podstawą diagnostyki jest USG. Przydatne badanie w  typowaniu guzków do biopsji to Elastografia – pomiar gęstości guzka, czułość >90%, wyższa niż BACC!. Należy zwracać uwagę na przebieg tchawicy w RTG rutynowym klatki piersiowej, ponieważ obserwuje się aż 30% wola III⁰.

Według  przyjętych w rekomendacjach ustaleń operację raka tarczycy można uznać za doszczętną, jeśli w USG objętość miąższu pozostawionego po resekcji płata  nie przekracza 1 cm³, a jodochwytność po 24 godzinach  przy stężeniu TSH >25uU/ml nie przekracza 20%. Jedynie u 20-26% chorych po totalnej tyreoidektomii nie stwierdza się wychwytu jodu w obrębie szyi.

Wskazane oznaczanie stężenia kalcytoniny w osoczu chorych z szybko powiększającymi się guzkami tarczycy, gdyż we wszystkich przypadkach gdy stężenie kalcytoniny przekraczało 100pg/ml rozpoznano pooperacyjnie raka rdzeniastego. (J.Clin.Endok.Metab 2006)

Błękit metylenowy podany w okolicę nowotworowego guzka tarczycy wybarwia węzeł wartowniczy w przedziale środkowym. Limfadenektomię tego przedziału wykonujemy rutynowo w przypadku każdego nowotworu złośliwego + limfadenektomię przedziału bocznego po stronie guza < 1 cm³, lub obustronnie przy guzach > 1 cm³(przerzuty u 31%).

Ocena ruchomości fałdów głosowych techniką USG z użyciem funkcji Doppler.

Technika MIVAT w operacji wola – Miccoli (Padwa) 7 lat doświadczeń, 700chorych, powikłania identyczne jak w operacji klasycznej, średni czas trwania zabiegu 116 min, cięcie 2 – 2,5cm.

Bellatone (Gemelli, Rzym) – lobektomia u 110 chorych, tyreoidektomia u 343 chorych, tyreoidektomia + limfadenektomia u 14 chorych. Odsetek MIVAT w ogólnej liczbie operacji wola w tych ośrodkach  –  20%.

MIVAT – 221 chorych operowanych z powodu raka brodawkowatego w ośrodku Miccoliego, przez 5 lat obserwacji nie wykazano różnic w powikłaniach śródoperacyjnych i w odsetku wznowy.

Tyreoidektomia video skopowa bez odmy z dostępu pachowego – Inukai ;Usui (Okayama) od 1990 roku wykonali 191 operacji wola w tym 43 tyreoidektomie, odsetek powikłań podobny jak w operacjach klasycznych, średni czas zabiegu 183 minuty.

TOVAT (Totally transoral video-assisted thyreoidectomy) – jedyny dostęp do tarczycy niepozostawiający blizny – przez ustny, podjęzykowy – cięcie błowy śluzowej 5mm. Ogranicza wielkość preparowanego narządu, do rozwiązania problem hiperkarbii i obrzęków tylnej ściany gardła. W Marburgu usunięto tą techniką gruczolaka przytarczyc.

RATS (Robotic Assisted Transaxillary Surgery) – technika wprowadzona przez Chunga: 1043 operacje tarczycy i przytarczyc w średnim czasie 142 minut w latach 2007 – 2010 w 4 ośrodkach Korei, Japonii i USA.

Lobektomia z dostępu grzbietowego – blizna w owłosionej skórze karku, czas zabiegu 80 do 320 min, objętość płata 40 cm³.

Algorytm diagnostyczny patologii tarczycy: badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania laboratoryjne (TSH, fT4, fT3, T4, T3, anty-Mc, anty-TPO, anty-Tg, a-recTSH, leukocytoza, OB., tyreoglobulina, kalcytonina, CEA), badania molekularne – RET, badania obrazowe – USG tarczycy, color Doppler, elastografia, BACC immunihistochemia, biopsje węzłów chłonnych, tyreoglobulina; RTG klatki piersiowej, scyntygrafia, CT, MR, PET.

Czynniki ryzyka procesu złośliwego: w guzie tarczycy w badaniu klinicznym – pojedynczy szybko rosnący, twardy, mało ruchomy guz u dziecka, mężczyzny lub osoby po 70 roku życia, towarzysząca chrypka, dysfagia, napromieniowanie szyi lecznicze lub częste ekspozycje na promieniowanie X szyi (RTG klatki), wywiady rodzinne, szczególnie rak rdzeniasty.

Podstawy operacji wola: dokładna lokalizacja zmian w badaniach obrazowych, potwierdzenie stanu eutyreozy w badaniu klinicznym i laboratoryjnym, ocena cytologiczna bioptatów i ustalenie czynników ryzyka nowotworu, anatomiczna operacja w suchym polu z lokalizacją nerwów krtaniowych (wsteczny i górny) i przytarczyc.

Od początku 2003 roku stosują w Klinice neuromonitoring. Odsetek porażeń w tyreoidektoimii z neuromonitoringiem < 1%.

Czy podwiązywać tętnicę tarczową górną? Przy braku ryzyka krwawienia część chirurgów rezygnuje z podwiązania pnia tętnicy tarczowej górnej ograniczając się do zaopatrzenia jej gałęzi w obrębie gruczołu. Postępowanie takie znacznie ogranicza ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego górnego.

Czy podwiązywać tętnicę tarczową dolną ?  Zdecydowanie nie, szczególnie po stronie prawej.

Przytarczyce – kształt (owal, kropla, dysk, kula, ziarno, fasola). W przypadku wycięcia, nakrapiamy 2% Lignokainą co powoduje rozszerzenie naczyń, następnie należy rozdrobnić i wszczepić w mięśnie podgnykowe.

Niedoczynność przytarczyc to powikłanie obserwowane w operacjach pierwotnych tarczycy poniżej 1%. Odsetek przejściowej niedoczynności przytarczyc ok. 35%.Wskazane śródoperacyjne oznaczanie PTH i rutynowa ocena stężeń Ca po zabiegu.

Zaopatrzenie skóry po operacji – klamry na 24 godziny, potem stripy.

Resekcja wola: 1. Totalna – w raku niezróżnicowanym i raku zróżnicowanym (poza jednoogniskowym mikrorakiem), w chorobie Graves-Basedova, w stanach zapalnych.

2. Subtotalna (feretotalis) – w wolu guzkowym obojętnym, wolu guzkowym toksycznym, mikroraku zróżnicowanym (totalna lobektomia po stronie guza)

3. Lobektomia lub klinowe wycięcie guza – wyjątkowo w torbielach i pojedynczych gruczolakach.

Operacje naprawcze nerwu krtaniowego: Harsley 1909r. – nieskuteczne szycie nerwu krtaniowego, Lahey 1928r. – skuteczne szycie nerwu krtaniowego wstecznego, obecnie – doświadczalne zespolenia nerwów w osłonkach z poliwinylopirolidonu.

Operację rozpoczynamy od bieguna dolnego, identyfikujemy nerw krtaniowy wsteczny, po nerwie idziemy do bieguna górnego, który oddaje 3 – 5 gałązek do mięśni. Nerw krtaniowy górny odpowiada za męczliwość głosu i zachłystywanie się.

Złotym standardem jest operacja klasyczna z cięcia w fałdzie skórnym o długości adekwatnej do wielkości wola z uwidocznieniem przebiegu nerwów krtaniowych wstecznych, górnych i przytarczyc. Tyreoidektomia totalna wykonana wg powyższych zasad obniża odsetek porażeń nerwu krtaniowego a podwyższa częstość pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc.

Kiedy operować ?   Wole guzkowe bez podejrzenia nowotworu jest względnym wskazaniem do operacji. Ostateczną decyzję o operacji podejmuje chory. Jest presja endokrynologów na leczenie operacyjne, ale np. 80-letniego chorego nawet z licznymi guzkami nie kwalifikowałby do operacji. Natomiast wole Hashimoto jest wskazaniem do tyreoidektomii totalnej bo > 20% odsetek raka.

2.2.  Zasady postępowania w przypadku raka tarczycy. Dr med. Grzegorz Luboiński – Centrum Onkologii, Instytut Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa.

Diagnostyka obowiązkowa: wywiad, badanie kliniczne, USG szyi (tarczyca, węzły chłonne), biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG, RTG klatki piersiowej w projekcji przednio tylnej i bocznej, Stężenie TSH (Ew. FT3, FT4), ocena ruchomości strun głosowych, stężenie jonów Ca (stężenie parathormonu). Diagnostyka uzupełniająca: scyntygrafia tarczycy, TK szyi (z środkiem cieniującym?) – ocena operacyjności, stężenie kalcytoniny (podejrzenie raka rdzeniastego), USG jamy brzusznej, scyntygrafia kośćca, badanie nadnerczy (MEN?).

Nowotwory tarczycy: pierwotne (niezłośliwe i złośliwe), wtórne (przerzuty w tarczycy), zmiany guzopodobne (wole guzowate).

Kobiety zapadają 3 x częściej na raka tarczycy. Zachorowania: K  1 712,  M 359,   Zgony K 174,  M 87 (rejestr nowotworów 2009).

Nowotwory nabłonkowe: rak brodawkowaty 60-80%, rak pęcherzykowy 10-20%, rak anaplastyczny <5%, rak onkocytarny <1%. Nowotwory z komórek C rak rdzeniasty <1%, Chłoniak tarczycy 3-5%, Inne <1%. Całkowite wycięcie tarczycy z powodu raka powinno być wykonywane tylko w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem operacyjnym i zapleczem diagnostycznym (Rekomendacje Komitetu Rak Tarczycy 2000). 
Zakres operacji: całkowite usunięcie tarczycy wraz z węzłami centralnymi szyi (przedtchawicze, przedkrtaniowe i okołotchawicze) przy każdej operacji raka tarczycy. Radykalne usunięcie węzłów chłonnych szyi (zmodyfikowana operacja Crile’a) przy stwierdzeniu przerzutów w węzłach chłonnych.

Wyjątki od zasady całkowitego wycięcia tarczycy: jednoogniskowy rak brodawkowaty <1cm, minimalnie inwazyjny rak pęcherzykowy <1cm. Minimalny zakres operacji tarczycy to całkowite wycięcie płata wraz z cieśnią.

Postępowanie przy rozpoznaniu pooperacyjnym raka tarczycy: całkowite usunięcie tarczycy w ciągu pierwszych 2 tygodni lub po 3 miesiącach, zalecana śródoperacyjna kontrola doszczętności sondą (izotop i promieniowanie śródoperacyjne).

Zakres operacji na układzie chłonnym w przypadku raka tarczycy: usunięcie węzłów chłonnych po stronie guza wskazane przy raku rdzeniastym tarczycy, węzły chłonne śródpiersia usuwane przy stwierdzonych przerzutach.

Powikłania operacji tarczycy: porażenie nerwu krtaniowego wstecznego – błąd techniki operacyjnej, niedoczynność przytarczyc – często uboczny skutek doszczętności operacji.

Wskazania do konsultacji onkologicznej chorych na raka tarczycy: każdy przypadek pooperacyjny wraz z preparatami i protokołem operacji, celowe – każdy przypadek z podejrzeniem raka tarczycy – patrz rekomendacje komitetu Rak Tarczycy 2000.

Wskazania do leczenia radiojodem raka tarczycy: leczenie uzupełniające – każdy chory po operacji całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka brodawkowatego lub pęcherzykowego, każdy przypadek niedoszczętnej operacji z przeciwwskazaniami do radykalizacji, leczenie radykalne – każdy chory po operacji całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka brodawkowatego lub pęcherzykowego z jodochwytnymi przerzutami odległymi.

Zaplecze kadrowe ośrodków zajmujących się rakiem tarczycy: chirurg z doświadczeniem onkologicznym, laryngolog, ultrasonografista, patolog z doświadczeniem cytopatologii, endokrynolog, medyk nuklearny, radioterapeuta i onkolog kliniczny.

Ocena jakości leczenia: ilość operacji (>50 rocznie), odsetek porażeń nerwów krtaniowych wstecznych po rehabilitacji, ocena przytarczyc (PTH, suplementacja Ca), odsetek powikłań chirurgicznych (krwawienia, infekcje rany, statystyka jest nieubłagana), ocena doszczętności (scyntygrafia pooperacyjna, u nich do 5% wychwytu).

Do 2% uszkodzeń nerwu krtaniowego wstecznego jest skutkiem manipulacji anestezjologicznych, czsem są odwracalne, konieczna ocena po 3 miesiącach, nawet po pół roku. Uszkodzenie chirurgiczne, to najczęściej naderwanie nerwu podczas podciągania i wytaczania gruczołu.

Dren zakładają z oddzielnego cięcia bo przerasta blizna?, stosują płukanie pola operacyjnego wodą destylowaną i „ślinociąg”. Prof. Kuzdak nie zakłada drenu rutynowo.

2.3.  Neuromonitoring, jako metoda pozwalająca zmniejszyć ryzyko powikłań w chirurgii tarczycy. Prof. Henning Dralle – Martin-Luter-Universitat, Halle-Wittenberg, Niemcy.

Neuromonitoring in thyroid burgery to reduce the surgical morbidity.

Rationale for use of intraoperative RLN monitoring (IONM)  

Globally, tere is a driving shift from subtotal to total thyreoidectomy in multinodular goiter, chich bears a high er risk for RLN palsy than subtotal resection. Surgical anatomy and patophysiology of the RLN is more complex than previously recognized. Multicentric quality assesment studiem have show that the frequency of postop VC dysfunction is more common than expected, becasuse anatomical nerve lesions are only exceptional reasons for postop VC palsy.

Extralaryngeal branching is observed in 25-50% of thyreoidectomies. In al most all cases the motor fibres are located in the anterior branches.

Frequency of postoperative RLN palsy: transient 9,8%, permanent 2,3%, RLNP varied acc. to the method (indirect laryngoskopy, fiberoptic laryngoskopy, videostroboscopy), and the time of laryngeal examination  2,3 – 26% (25000 patients 1990 – 2006 Int J Clin Pract 2009.

Thyroid burgery malpractise claims, results of institutional expert reports with corresponding jury verdicts, Halle 1995-2011

Thyreoid patients 83, RLN palsy 48, unilateral 24, with IONM 7, w/o IONM 17, bilateral 24, with IONM 3, w/o IONM 21, Tracheostomy 14, Hypoparathyroidism 23, Hemorrhage 7, Residual thyroid disease 6, Mortality 3, other 7.

Aims of RLN monitoring – unequivocal anatomical nerve identification: Total thyreoidectomy, atypical anatomy, redosurgery, training. Intraoperative prediction of postop ocal cord function: changing strategy in planned bilateral surgery with loss of Signac AT the first side. Documentations for legal reasons.

Limitations of intraoperative RLN monitoring: assesment of EBSLN funcion (recording electrodes of RLNM at VC but not at CTM). Assesment of RLN function of a previously paralyzed VC. Recognition of imminent RLN dysfunction (imminent IONM dissection and stimulation of the RLN at the same time is not possibile)

Safety of RLN monitoring – tere is no experimental or clinical evidence for harm after repetitive Or continous vagus Or RLN stimulation in children and adults. Unlike tube electrodes transcricoid membrane needle electrodes may cause hematoma or cuff perforation and have to be placed on both sides for bilateral surgery.

Use of RLN monitoring over time in Germany – 59% 2001,  90% 2011.

Standardization of RLN monitoring – is the secret of surgical success. Competence in troubleshooting is the secret of experience based on standardization. Standardization of IONM is essential for: interpretation of IONM signal and EMG, identification of true loss of signal, prediction of postop vocal cord function.

Formats for intraoperative RLN monitoring: laryngeal palpation (laryngeal twitch), glottis observation, glottis pressure monitoring, intramuscular VC electrodes placed endoscopically, postcricoid surface electrodes, intramuscular electrodes placed through cricothyroid membrane, endotracheal tube-based surface electrodes.

For analysis of waveforms and comprehensible documentation monitoring systems recording both audio and EMG are essential. Ingredients of IONM standardization by using tube electrodes: standardized pre- and postop laryngoscopy, standardized introduction and maintenance of anesthesia, standardized choice and placement of tubes, standardizedvagus nerve approach before, during and after thyroid resection, standardized supramaximum nerve stimulation, standardized interpretation of RLN signal and EMG during resection, standardized LOS troubleshooting algorithm, standardized surgical strategy in case of LOS.

The L1, V1, R1, R2, V2, L2 – formula: standardizedapproach to and documentation of RLN monitoring: L1 preop laryngoscopy, V1 suprathreshold vagus stimulation before dissection, R1 suprathreshold RLN stimulation before dissection, R2 suprathreshold RLN stimulation after dissection, V2 suprathreshold vagus stimulation after dissection, L2 postop laryngoscopy.

Standardized pre- and postop laryngoscopy: preop – to detect or to veify preop VC palsy, to correlate intraop IONM with preop VC function (avoid RLN resection despite preop VC palsy when intraop IONM is “normal”),   postop – to asses concordance or dysconcordance of intraop IONM with postop VC function, to differentiate between voice impairment due to RLN lesion or other reasons, to direct voice treatment when indicated.

Effect of neck extension on tube position. Neutral electrode, connection, connection of wires, impedance, EMG documentation, monitoring.

Standardized introduction and maintenance of anesthesia – use short-acting nondepolarizing muscle relaxants for introduction of anesthesia only to avoid confounding of IONM signal interpretation during resection.

Standardized choice and placement of tubes: take the tube with the largest possible diameter guaranteeing the closest contact between the electrodes and the VC (impedance < 5 kilo ohm per electrode), do not use lidocain jelly or other tube lubricants on the endotracheal tube, ideal tube position is achieved with electrodes at the glottis level and cuff at subglottic space. Avoid tube rotation to either side, replace the tube at the time of first varus stimulation, the optimum tube position is indicated by achieving the highest amplitude after stimulation (baseline amplitude), check tube position when los is has occurred.

Vagus nerve stimulation: before resection – to check system intactness, to exclude or prove non recurrent LN, during resection – to exclude RLN dysfunction, do decide upon changing strategy, after resection – to predict vocal cord function, to document VC/RLN function.

Standardized intermittent EMG monitoring of vagus and RLN: helps to identify the RLN and avoid RLN transsection, differentiates between artefact and true avoked response, predicts postop vocal cord function, however, is not reliable in preop paralyzed vocal cord, does not prevent non-anatomical RLN dysfunction.

Loss of signal (LOS) the net benefit of RLN monitoring: Visual identification – identifies the RLN, however, cannot assess RLN dysfunction in an anatomical intact RLN,  LOS – detects RLN dysfunction of an anatomical intact RLN, and can change strategy when observed at the first side of resection.

Definition of LOS: (according to the International IONM Study Group Consensus) loss of tone, amplitude decrease to < 100uV (when preop VC was intact and the amplitude was > 100uV initially.

What to do when LOS has been established ?   1. Give neuroprotective medication (e.g. cortisone), 2. Think about change of strategy when LOS in bilateral goiter has occurred at the first side and persists after having given neuroprotective substances.

Potentially dangerous surgical maneuvers based on the results of CVM: Variant 1 – Multiple combined events – indirect traction on the nerve, traction on the upper, lower pole, trachea, ligamentum Berry, but not gentle moving off the nerve (e.g. by atraumatic nerve hook),Variant 2 – only one combined event – direct action on nearby the RLN, coagulation, transsection.

RLN Monitoring conclusion: respect limitation, use standardization, follow troubleshooting algorithm, be ready for changing strategy, be open for modifying your technique.

2.4.  Minimalnie inwazyjna wideoskopowa resekcja tarczycy. Prof. Paolo Miccoli, Universita di Pisa, Włochy.

Minimally Invasive Video-Assisted Thyroid surgery – MIVAT

Endoscopic techniques using an extra cervical access – they are variously defined as “scarless” in the neck and “cosmetic”. Not a minimally invasive but maximally invasive that involves longer operative time and a greater postoperative pain (World  J. Surg. 2008)

Direct cervical approach: reducing the length of cervical incision does not mean performing a mini invasive operation. Using the endoscope allows: 1. Minimal incision, 2. Minimal trauma to muscles and fascias, 3. No hyperextension of the neck, 4. No flap under platisma, 5. No stretch on the skin margins, 6. No drain, 7. No sutures in the skin (just glue).

MIVAT   5 steps:

Step 1: Incision and access to the operative space – a 1,5cm incision 2 cm above the notch, two retractors expose the midline incised for 2-3cm. Thyroid lobe bluntly dissected from strap muscles to prepare the operative space.

Step 2: Section of the upper pedicle – by retracting the thyroid lobe: external branch of the Sup. Lar. Nerve identified. Harmonic scalpel is used for haemostasis.

Step 3: Identification of laryngeal nerve  and parathyroids - dissection of the structures – the thyroid lobe retracted medially, recurrent nerve identified. Thyroid posterior lobe landmark  beneatch wich the nerve lies. Superior parath. gland dissected by Harmonic.

Step 4: Extraction and resection of the lobe – once the thyroid lobe is completely freed it is extracted by rotating its upper pole, the lobe is further freed from the trachea by dissecting Berry’s ligament,

Step 5: Closure – no drainage is left in the neck, midline closed by a single stitch. Cyanoachrilate, sealant used to close.

Inclusion criteria: nodule less than 3,5cm, Thyroid volume less than 25ml (echographically measured), no lymphonodes, no thyreoiditis. Selection pivoted on Echography.

1998 – 2011  2383 Patients (1981 females, 402 males), main age 40,2 (8-85), Mean thyroid volume 15,1 (4-40ml).

MIVAT for Papillary carcinoma: oncological correct?  Is it possible to draw conclusion in terms of oncological outcome?  Too early for evaluation of overall, but most of recurrences occur during the first 5 years. No statistical difference was found between cured and not cured PTC patients at the end of follow up.

Conversions: 45 patients (2,3%): 2 bleeding from upper pedicle, 5 lymph node involvement, 12 extra capsuler invasion, 26 difficult dissection (5 thyreoiditis).

Complications: 56 Transmonolat palsy (2,5%), 24 permanent monolateral palsy (1,1%), 85 transient hypoparathyr (3,5%), 15 permanent hypoparathyr (0,8%), 7 post-operative bleeding (0,3%), 2 wound infections (0,1%).

Evidence Based Reviews: Significantly in favour of MIVAT vs. Conventional (cosmetic outcome and postoperative pain).

Conclusions: MIVAT proved to be a safe operation, feasible on an outpatient basis (up to 90%), valid for the treatment of low risk malignancies, showing significant advantages in terms of post-op distress cosmetic outcome, allowing the use of nerve monitoring. MIVAT drawbacks: it needs a significant learning curve, still limited to a minority of patients (maintaining the appropriate skills may be challenging in low volume Units), fears of increased costs (arguable!) only one cost analysis study – no difference between MIVAT and standard thyreoidectomy.

A minority of patients: at present mainly – “diagnostic” surgery – indetermined nodules in small goiters , follicular tumors, low risk papillary carcinomas,  in the future – toxic goiters, RET gene mutations carriers. Less than 20% of the patients in our experience. Around 30% in the United States according to the most recent reports (Arch Otol Head Neck 2008). Difference between endemic and non  endemic areas?

1.  65 Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich w Łodzi w dniach 14-17.09.2011

1.1 Rak anaplastyczny tarczycy – S. Rudzki

Całkowite wycięcie w każdym przypadku raka.  BAC pod kontrolą USG by trafić w ognisko raka. Może rozwijać się na podłożu raka rdzeniastego.   Nie ma wskazań do  leczenia radiojodem.

1.2  Rak rdzeniasty tarczycy – J. Dadan

Jest guzem neuroendokrynnym z komórek przypęcherzykowych C, produkujących kalcytoninę. Należy zwracać uwagę na zespoły MEN IIa i MEN IIb.  Monitorowanie polega na oznaczaniu kalcytoniny i CEA, (oraz USG, TK, BAC i PET)

U członków rodziny należy badać mutację RET – konieczna profilaktyczna tyreoidektomia.